馬光兵，李志宏，李寶平

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院麻醉手術(shù)室，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉手術(shù)室，陜西 寶雞 721300

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)作為一種并發(fā)癥在手術(shù)麻醉后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較為常見(jiàn)，多發(fā)于圍術(shù)期老年群體中，其發(fā)病率約為20%[1]。研究表明，麻醉方法與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，當(dāng)麻醉過(guò)淺時(shí)，會(huì)使患者術(shù)中蘇醒影響手術(shù)操作，而麻醉過(guò)深則不利于機(jī)體復(fù)原[2]。因此，選擇一種誘導(dǎo)、代謝、蘇醒快的麻醉藥成為臨床研究重點(diǎn)。目前，臨床多采用血液溶解度及血?dú)夥峙湎禂?shù)均較低的吸入性麻醉藥物進(jìn)行麻醉，但是吸入性麻醉藥物對(duì)患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重影響[3]。本研究選取我院近年來(lái)收治的老年手術(shù)患者分別行全憑靜脈麻醉法和基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻法，以進(jìn)一步探討麻醉方法對(duì)老年手術(shù)患者的影響機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院2019 年1 月至2020 年6 月收治的100 例符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均擬行手術(shù)治療；②年齡均在60歲以上；③臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管、內(nèi)分泌、精神等疾病者；②有吸煙、酗酒、服用安定類(lèi)藥物史者；③伴有嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙者；④存在麻醉禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50 例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 麻醉方法 ①麻醉前處理：術(shù)前所有患者禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后佩戴吸氧面罩，靜脈注射復(fù)方氯化鈉溶液，并連接好心電圖、電腦雙頻譜等。②麻醉誘導(dǎo)：所有患者均行靜脈全麻誘導(dǎo)，選擇羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123188；規(guī)格：2.5 mL：25 mg)0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031037；規(guī)格：1 mL：5 mg) 0.04 mg/kg，并行氣管內(nèi)插管，之后將插管連接在麻醉機(jī)上。③麻醉維持：對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉法，選擇靶控輸入方式靜脈輸注丙泊酚(生產(chǎn)廠家：河北一品制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093542；規(guī)格：10 mL×10 支)和瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197；規(guī)格：1 mg×10支)。丙泊酚血漿靶控濃度3～4 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶控濃度3～4 μg/mL。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻法，選用1%七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172；規(guī)格：120 mL)，其麻醉濃度根據(jù)術(shù)中電腦雙頻譜指數(shù)變化而調(diào)整。④麻醉蘇醒：術(shù)畢，停用七氟烷，將患者送入麻醉恢復(fù)室，待患者清醒且肌力恢復(fù)后將氣管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①麻醉優(yōu)良率[4]：主要通過(guò)心率及動(dòng)脈壓判斷麻醉深度，手術(shù)全程心率、動(dòng)脈壓穩(wěn)定為優(yōu)，手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)輕微波動(dòng)但無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥為良，手術(shù)過(guò)程波動(dòng)較大，需追加鎮(zhèn)痛藥為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%；②生命體征：包括心率和平均動(dòng)脈壓；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分和白細(xì)胞介素(IL-6)水平[5]：MMSE共30分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6水平；④麻醉情況：包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間；⑤并發(fā)癥：包括惡心嘔吐、眩暈、發(fā)熱、躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉優(yōu)良率為94.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較(例)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的心率和平均動(dòng)脈壓比較 術(shù)前，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，觀察組患者的上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分和IL-6水平比較 術(shù)前，兩組患者的MMSE 評(píng)分、IL-6 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的上述指標(biāo)均降低，但觀察組患者的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而IL-6 水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的麻醉情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后的心率和平均動(dòng)脈壓比較()

表3 兩組患者手術(shù)前后的心率和平均動(dòng)脈壓比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。

時(shí)間術(shù)前心率(次/min)78.15±8.15 78.10±8.06 0.031 0.488 78.11±6.08a 80.14±5.77a 1.712 0.045例數(shù)50 50術(shù)后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值50 50平均動(dòng)脈壓(mmHg)92.10±3.54 92.08±3.98 0.027 0.489 92.57±2.60a 93.58±2.63a 1.931 0.028

表4 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分、IL-6水平比較()

表4 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分、IL-6水平比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

時(shí)間術(shù)前MMSE評(píng)分(分)24.99±3.19 24.94±2.94 0.081 0.468 18.38±2.74a 14.11±3.99a 6.238 0.001例數(shù)50 50術(shù)后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值50 50 IL-6(ng/L)29.33±2.94 29.32±3.13 0.016 0.493 4.75±2.37a 13.42±2.09a 19.401 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于對(duì)照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046＜0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組患者的麻醉情況比較(min，)

表5 兩組患者的麻醉情況比較(min，)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間186.32±50.29 184.90±48.23 0.144 0.443麻醉時(shí)間195.28±45.10 193.89±56.67 0.136 0.446睜眼時(shí)間9.78±1.82 12.49±2.55 6.117 0.001拔管時(shí)間10.24±1.76 14.67±2.49 10.273 0.001言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間11.78±2.94 16.98±3.55 7.977 0.001

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

老年手術(shù)患者多出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中以術(shù)后認(rèn)知功能障礙最為常見(jiàn)[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能(包括學(xué)習(xí)、記憶、情緒、情感、判斷力等)下降[8]。此外，一些麻醉藥物對(duì)機(jī)體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞或組織的代謝能力會(huì)產(chǎn)生一定的抑制性，進(jìn)而加重患者認(rèn)知功能障礙程度，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，選擇一種代謝快、蘇醒時(shí)間短的麻醉藥物對(duì)老年手術(shù)患者來(lái)說(shuō)尤為重要。為此，本研究將基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻術(shù)應(yīng)用于老年手術(shù)患者的麻醉中，并取得較好的效果，現(xiàn)做如下闡述。

本研究顯示，經(jīng)七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻術(shù)后，其患者的認(rèn)知功能明顯優(yōu)于經(jīng)全憑靜脈麻醉后的患者。這是因?yàn)?，丙泊酚可徹底清除自由基，并可抑制脂質(zhì)的過(guò)氧化作用，對(duì)腦組織起到一定的保護(hù)作用[9]。同時(shí)，丙泊酚可維持機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，降低皮質(zhì)醇濃度，從而減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)活性[10]。臨床顯示，丙泊酚通過(guò)減少神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的堆積，進(jìn)而提高患者記憶和學(xué)習(xí)的興奮性，顯著改善了精神狀態(tài)[11]。此外，七氟烷對(duì)血管平滑肌具有靶向作用，有利于血管擴(kuò)張、腦血流量增加、血管阻力減小等。研究表明，七氟烷通過(guò)增加血管的收縮能力、降低腦代謝水平兩種方式保護(hù)腦細(xì)胞，提高認(rèn)知能力，而這一過(guò)程均是由流量-代謝耦連機(jī)制完成[12]。本研究表明，經(jīng)七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻術(shù)后的患者，其睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間均有所降低。這主要是因?yàn)?，丙泊酚的脂溶性較強(qiáng)，與細(xì)胞脂質(zhì)具有良好的相容性，可調(diào)節(jié)細(xì)胞與過(guò)氧化氫的反應(yīng)速度，減少藥物積累，縮短蘇醒時(shí)間。此外，七氟烷的理化性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，因而其組織吸收和血液溶解能力均較差。因此，七氟烷可有效控制麻醉的深度，促進(jìn)麻醉誘導(dǎo)作用，且不會(huì)因刺激呼吸道而產(chǎn)生大量分泌物，故而其蘇醒速度較快。研究稱(chēng)，七氟烷具有平穩(wěn)性強(qiáng)、誘導(dǎo)時(shí)間短、無(wú)刺激性、麻醉效果優(yōu)良等特點(diǎn)，因而患者的接受度普遍較高[13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻術(shù)后，其患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)全憑靜脈麻醉后的患者。這可能是，炎癥因子對(duì)受體系統(tǒng)和中樞神經(jīng)遞質(zhì)有較大影響。當(dāng)腦組織處于正常狀態(tài)時(shí)，其炎癥因子水平相對(duì)較低，而腦組織一旦受到外界刺激后，其可促使膠質(zhì)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞分泌大量炎癥因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，發(fā)生多種并發(fā)癥[14]。丙泊酚作為一種麻醉藥物可明顯增加血腦屏障的通透性，降低神經(jīng)元興奮度、血糖代謝率及腦血流速度，加速炎癥反應(yīng)[15]。而七氟烷屬于一種可吸入性麻醉藥物，其可抑制神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的傳遞，降低抑制性遞質(zhì)的代謝降解速率，從而達(dá)到抑制炎性反應(yīng)的目的，降低發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全麻在老年手術(shù)患者麻醉中的效果顯著，可明顯改善患者認(rèn)知功能，縮短睜眼、拔管、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。