宰國真，李維山，何曉燕，孫海斌

1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450052；

2.濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 濟(jì)源 454650

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患病人數(shù)約占甲狀腺癌總?cè)藬?shù)的80.0%[1-2]。BRAFV600E基因突變是PTC 具有代表性的遺傳改變，文獻(xiàn)報(bào)道，在PTC 組織中BRAFV600E基因突變率為29.0～83.0%[3]。橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)全球患病率為(0.3～1.5)/1 000人[4]。然而目前關(guān)于BRAFV600E基因突變在PTC伴HT中的作用機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者指出，HT 患者血清促甲狀腺激素水平增高，促使甲狀腺濾泡分化可能是PTC 發(fā)生的重要因素[5]；但也有研究認(rèn)為，與單純PTC 比較，合并HT 的PTC 患者BRAFV600E基因突變陽性率更低，可抑制PTC 進(jìn)展[6]。故HT 的存在是否會對PTC 患者BRAFV600E基因突變產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致PTC患者出現(xiàn)不同臨床病理特征有待進(jìn)一步深入研究?；诖耍狙芯繃L試探討B(tài)RAFV600E突變與PTC伴HT患者臨床病理特征的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2020 年8 月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的162 例PTC 伴HT 及162 例PTC 未伴HT 患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為PTC。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項(xiàng)即可確診為HT：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為HT；②術(shù)前超聲檢查可見甲狀腺腺體增厚，出現(xiàn)彌漫低回聲及血流信號豐富等征象。排除既往有甲狀腺素或抗甲狀腺藥物口服史者和存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者。

1.2 病理檢查方法 收集未經(jīng)放、化療且經(jīng)3名以上資深病理醫(yī)師診斷為PTC 的術(shù)后石蠟包埋組織樣本，按照QIAamp DNA FFPE Tissue Kit(Qiagen公司生產(chǎn)，貨號：56404)試劑盒說明書提取石蠟包埋組織樣本DNA。人BRAF 基因突變檢測試劑盒(熒光PCR法)購自北京雅康博生物科技有限公司，應(yīng)用ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀(購自美國ABI 公司)檢測BRAFV600E基因突變，得到突變信號或內(nèi)控信號的Ct值，其中Ct值≤35判定BRAFV600E基因突變呈陽性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較PTC 是否伴HT 患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變率；(2)比較PTC 伴HT患者BRAFV600EE 基因突變與否的臨床資料；(3)分析BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵襲被膜的相關(guān)性；(4)分析BRAFV600E基因突變與患者臨床病理特征關(guān)聯(lián)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；BRAFV600E基因突變與臨床資料的關(guān)系采用Logistic多因素回歸、Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較 PTC 伴HT 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜、BRAFV600E基因突變率明顯低于PTC 未伴HT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1 和圖1、圖2。

2.2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較 PTC伴HT患者BRAFV600E基因突變陽性組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜患者占比明顯高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較[，例(%)]

表1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較[，例(%)]

資料年齡(歲)性別PTC伴HT(n=162)40.68±12.25 PTC未伴HT(n=162)42.84±13.69 t/χ2值1.497 0.234 P值0.136 0.629男女體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)飲酒史吸煙史PTC家族史病灶直徑(cm)≤1＞1病灶數(shù)目單發(fā)多發(fā)腫瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47(29.01)115(70.99)24.15±2.04 147(90.74)42(25.93)8(4.94)120(74.07)42(25.93)93(57.41)69(42.59)59(36.42)103(63.58)51(31.48)111(68.52)24.08±1.88 142(87.65)43(26.54)5(3.09)116(71.60)46(28.40)99(61.11)63(38.89)64(39.51)98(60.49)0.321 0.801 0.016 0.721 0.250 0.460 0.328 14.412 0.748 0.371 0.900 0.396 0.617 0.498 0.567 0.001是否56(34.57)106(65.43)90(55.56)72(44.44)侵襲被膜5.156 0.023是否12(7.41)150(92.59)25(15.43)137(84.57)BRAFV600E基因突變陽性陰性27.738 0.001 68(41.98)94(58.02)115(70.99)47(29.01)

圖1 PTC伴HT(HE，10×10倍)

圖2 PTC未伴HT(HE，10×10倍)

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較[，例(%)]

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較[，例(%)]

資料年齡(歲)性別陽性組(n=68)41.35±12.69陰性組(n=94)40.20±13.27 t/χ2值0.554 0.009 P值0.580 0.924男女體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)飲酒史吸煙史PTC家族史病灶直徑(cm)≤1＞1病灶數(shù)目單發(fā)多發(fā)腫瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20(29.41)48(70.59)24.03±1.91 60(88.24)17(25.00)3(4.41)27(28.72)67(71.28)24.24±1.88 87(92.56)25(26.60)5(5.32)0.697 0.876 0.052 0.011 0.018 0.487 0.349 0.819 0.917 0.893 50(73.53)18(26.47)70(74.47)24(25.53)0.096 0.757 40(58.82)28(41.18)53(56.38)41(43.62)1.552 0.213 21(30.88)47(69.12)38(40.43)56(59.57)34.291 0.001是否41(60.29)27(39.71)15(15.96)79(84.04)侵襲被膜5.803 0.016是否9(13.24)59(86.76)3(3.19)91(96.81)

2.3 BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵襲被膜的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與HT 呈負(fù)相關(guān)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵襲被膜的相關(guān)性

2.4 BRAFV600E基因突變與患者臨床病理特征關(guān)聯(lián)性 采用Logistic 回歸方程進(jìn)一步分析，因變量為BRAFV600E基因突變(陽性為1，陰性為0)，自變量為HT(是為1，否為0)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(是為1，否為0)、侵襲被膜(是為1，否為0)，結(jié)果顯示，HT、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜仍與BRAFV600E基因突變有關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表4 BRAFV600E 基因突變與臨床病理特征關(guān)聯(lián)性的Logistic 回歸方程分析

3 討論

臨床普遍認(rèn)為，HT 是一種引發(fā)甲狀腺腫瘤的癌前狀態(tài)[7-9]。HT 發(fā)生時(shí)，慢性炎癥引起的免疫反應(yīng)可調(diào)控腫瘤微環(huán)境，改變基因表達(dá)，異常增殖腫瘤細(xì)胞。然而本研究結(jié)果卻顯示，與PTC伴HT患者比較，PTC 伴HT患者侵襲被膜率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯降低。LIANG等[10]通過1 392例PTC患者也證實(shí)，合并HT者被膜或腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等侵襲風(fēng)險(xiǎn)明顯低于不合并HT者。這可能與HT能激活腫瘤特異性免疫反應(yīng)，降低攻擊性變異風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，有力佐證了HT發(fā)生可能抑制PTC進(jìn)展，減輕PTC侵襲性的觀點(diǎn)。推測HT可能具有某種抑癌機(jī)制，參與PTC預(yù)后改善進(jìn)程。

同時(shí)，越來越多研究表明，多種基因與PTC 發(fā)生及預(yù)后具有緊密聯(lián)系[11-13]。而BRAFV600E基因突變是PTC最常見DNA相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，可引起絲裂原活化蛋白激酶通路異常，激活致癌作用，但其在HT 中幾乎不存在，故在甲狀腺惡性病變診斷中具有較高特異性[14-15]。國外學(xué)者指出，PTC 合并HT 患者BRAFV600E突變檢出率較單純PTC 患者低，為72.9%[16]。本研究通過熒光PCR 法檢測可知，與單純PTC 患者比較，PTC 伴HT 患者BRAFV600E突變率較低，為41.98%，與王越[17]、陳妮等[18]研究結(jié)果相似。由此可見，BRAFV600E基因突變在PTC 發(fā)生、發(fā)展中可能扮演著重要角色。進(jìn)一步分析可知，PTC 伴HT 者BRAFV600E基因突變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未伴HT者的0.484倍。推測HT可能是PTC發(fā)生的保護(hù)因素。

另外，研究表明，BRAFV600E突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后不良因素相關(guān)[19-20]，可為臨床預(yù)測PTC 復(fù)發(fā)提供循證支持。BRAFV600E基因突變可能會提高甲狀腺外浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生危險(xiǎn)性，加重PTC 侵襲性，引發(fā)預(yù)后不良[21-22]。同時(shí)，多中心隨訪還發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變的PTC 者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的3.2 倍，特異性疾病病死率則是陰性者的3.5倍[23]。但關(guān)于BRAFV600E突變是否影響PTC 伴HT 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜等生物學(xué)研究結(jié)果尚存在一定爭議。在此基礎(chǔ)上，本研究通過對比研究可知，與陰性患者比較，PTC 伴HT BRAFV600E基因突變陽性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、侵襲被膜率更高，與唐雯等[24]觀點(diǎn)不一致，這可能與BRAFV600E突變增加侵襲性因子有關(guān)，但也可能是由樣本量不同所致。進(jìn)一步通過Spearman相關(guān)性分析顯示，PTC伴HT 患者BRAFV600E基因突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜存在正相關(guān)性。說明BRAFV600E基因突變可能是PTC伴HT 演進(jìn)過程中重要分子事件，尤其是在預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵襲被膜發(fā)生方面。因此，建議加強(qiáng)BRAFV600E基因突變者術(shù)中淋巴結(jié)清掃及病灶探查，警惕侵襲被膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生。

綜上可知，PTC伴HT者較不伴HT患者呈現(xiàn)出較低BRAFV600E基因突變率和侵襲性，但突變陽性仍會增加腫瘤的侵襲性。