徐仲陽，呂超亮，盧公標(biāo)，陸繼收

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，濟(jì)寧 272001

1932 年，Keating 等［1］首次報(bào)道脊柱真菌感染，脊柱真菌感染屬于系統(tǒng)性感染，復(fù)發(fā)率和死亡率高于一般細(xì)菌感染［2］。近年來，隨著免疫缺陷人群的增加，脊柱真菌感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，美國(guó)的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，真菌感染發(fā)生率在過去10年增加了1倍，平均每年發(fā)生率約為0.272‰，平均每年增加0.002 4‰，年增長(zhǎng)率為0.9%［3］。脊柱真菌感染與脊柱結(jié)核和布魯桿菌性脊柱炎同屬于肉芽腫性炎，很難在早期鑒別，診斷和檢測(cè)方法的靈敏度、特異度不高，容易導(dǎo)致診斷延誤，影響預(yù)后［4］。真菌治療用藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，易對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象［5］。非手術(shù)治療效果不佳的患者需要手術(shù)治療以重建脊柱穩(wěn)定性［6］。目前，對(duì)脊柱真菌感染的研究多為病例報(bào)告和觀察性研究，缺乏大樣本的對(duì)照試驗(yàn)。本研究通過對(duì)念珠菌和曲霉菌脊柱感染的預(yù)后影響因素進(jìn)行薈萃分析，旨在提高對(duì)脊柱真菌感染的認(rèn)知，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

由于唑類抗真菌藥物1985 年開始應(yīng)用于臨床，檢索文獻(xiàn)的時(shí)間范圍設(shè)定為1985 年1 月—2020 年5月。以“Candida”“Spine”“Infection”為主題檢索詞，以“Candidas”“Monilia”“Monilias”“Candida auris”“Candida utilis”“Torulopsisutilis”“Vertebral column”“Column”“Vertebral”“Columns”“Vertebral columns”“Spinal column”“Spinal”“Spinal columns”“Vertebra”“Vertebrae”“Infection and infestation”“Infestation and infection”“Infections and infestations”“Infestations and infections”為自由檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以手工檢索，檢索念珠菌脊柱炎文獻(xiàn)。以“Aspergillus”“Spine”“Infection”為主題檢索詞，以“Aspergillus flavus”“Aspergillus fumigatus”“Aspergillus nidulans”“Aspergillus niger”“Aspergillus ochraceus”“Aspergillus oryzae”“Vertebral column”“Column”“Vertebral”“Columns”“Vertebral columns”“Spinal column”“Spinal”“Spinal columns”“Vertebra”“Vertebrae”“Infection and infestation”“Infestation and infection”“Infections and infestations”“Infestations and infections”為自由檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以手工檢索，檢索曲霉菌脊柱炎文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病原菌診斷明確的念珠菌及曲霉菌性脊柱炎；②病例有完整的年齡、性別、感染部位、免疫狀況、硬膜外囊腫、神經(jīng)損傷、藥物、手術(shù)、復(fù)發(fā)及死亡數(shù)據(jù)，參數(shù)全面具體；③病例報(bào)告或文獻(xiàn)綜述。排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、相同病例重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

主要提取數(shù)據(jù)包括病例報(bào)告中患者年齡、性別、感染部位、免疫狀況、硬膜外囊腫、神經(jīng)損傷、藥物、手術(shù)、復(fù)發(fā)及死亡情況，觀察性研究中患病人群的復(fù)發(fā)率和死亡率。由4 名研究者瀏覽文獻(xiàn)題目及摘要，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選，再仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)一步篩選，篩選過程中發(fā)生的分歧由第三方裁決。采用美國(guó)醫(yī)療保健研究及質(zhì)量局（AHRQ）橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，4 分以下視為低質(zhì)量研究，在提取數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)行舍棄。采用Note Express 3.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將病例報(bào)告中提取的10 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分類，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)比較念珠菌和曲霉菌感染的差異，將復(fù)發(fā)及死亡作為預(yù)后因素進(jìn)行二元logistic 回歸分析，構(gòu)建預(yù)后模型，繪制ROC 曲線，評(píng)價(jià)模型質(zhì)量。觀察性研究中提取的復(fù)發(fā)率和死亡率，采用STATA 14.0軟件進(jìn)行薈萃分析，首先對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，若無異質(zhì)性（I2＜ 50%，P＞ 0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；若存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜ 0.10），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，并根據(jù)菌種進(jìn)行亞組分析；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若2 組指標(biāo)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用漏斗圖分析數(shù)據(jù)是否存在偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索

共檢索出念珠菌脊柱炎相關(guān)文獻(xiàn)232 篇，排除不符合要求的文獻(xiàn)154 篇、重復(fù)收錄23 篇、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)11 篇；最終納入病例報(bào)告37 篇、觀察性研究7篇。共檢索出曲霉菌脊柱炎相關(guān)文獻(xiàn)171 篇，排除不符合要求的文獻(xiàn)96 篇、重復(fù)收錄26 篇、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1 篇；最終納入病例報(bào)告42 篇、觀察性研究6 篇。采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、二元logistic 回歸分析的病例報(bào)告79 篇，納入薈萃分析的觀察性研究11 篇，其中文獻(xiàn)［12-13］同時(shí)對(duì)念珠菌和曲霉菌進(jìn)行了復(fù)發(fā)率及死亡率研究（表1）。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.1 不同菌種10項(xiàng)指標(biāo)的Pearson χ2 檢驗(yàn)

病例資料完整的86 例念珠菌脊柱炎和53 例曲霉菌脊柱炎患者資料納入統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，年齡、感染部位、免疫狀況、是否存在硬膜外囊腫及治療藥物對(duì)脊柱感染的預(yù)后產(chǎn)生影響，菌種之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

2.1.2 治療后復(fù)發(fā)的二元logistic回歸分析

病例資料完整的86 例念珠菌脊柱炎和53 例曲霉菌脊柱炎患者資料納入統(tǒng)計(jì)。復(fù)發(fā)作為因變量，年齡、性別、感染部位、免疫狀況、硬膜外囊腫、神經(jīng)損傷、藥物、手術(shù)及菌種作為自變量，將各因素納入二元logistic回歸分析，采用Forward LR法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R2值為0.279，正確百分比為77%。患者是否接受手術(shù)與治療后復(fù)發(fā)率具有相關(guān)性（P＜ 0.05，表3），接受手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)率是未接受手術(shù)治療患者的0.175 倍，其余因素與治療后復(fù)發(fā)率無相關(guān)性（P＞ 0.05，表3）。以假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)、靈敏度為縱坐標(biāo)繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.804，95%置信區(qū)間為0.724 ～ 0.883（圖1），顯示該回歸分析的特異度和靈敏度均較高，可用于治療后復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)。

表2 不同菌種10 項(xiàng)指標(biāo)的Pearson χ2檢驗(yàn)

2.1.3 治療后死亡的二元logistic回歸分析

病例資料完整的86例念珠菌脊柱炎和53例曲霉菌脊柱炎患者資料納入統(tǒng)計(jì)。死亡作為因變量，年齡、性別、感染部位、免疫狀況、硬膜外囊腫、神經(jīng)損傷、藥物、手術(shù)及菌種作為自變量，將各因素納入二元logistic回歸分析，采用Forward LR法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R2值為0.350，正確百分比為79.1%。年齡、神經(jīng)損傷情況與治療后死亡率具有相關(guān)性（P＜ 0.05，表4），其余因素?zé)o相關(guān)性（P＞ 0.05，表4）。其中，＜ 20 歲、≥20 歲且＜ 50 歲的患者治療后死亡率分別為≥50 歲患者的0.549 倍、0.226 倍；伴有神經(jīng)損傷的患者治療后死亡率為無神經(jīng)損傷患者的1.720 倍。以假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)、靈敏度為縱坐標(biāo)繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.838，95%置信區(qū)間為0.763 ～ 0.914（圖2），顯示該回歸分析的特異度和靈敏度均較高，可用于治療后死亡率的預(yù)測(cè)。

表3 治療后復(fù)發(fā)的二元logistic回歸分析

圖1 治療后復(fù)發(fā)的回歸分析模型ROC曲線

表4 治療后死亡的二元logistic 回歸分析

圖2 治療后死亡的回歸分析模型ROC 曲線

2.2 薈萃分析

納入復(fù)發(fā)率及死亡率相關(guān)的念珠菌文獻(xiàn)7 篇，曲霉菌文獻(xiàn)6 篇。脊柱真菌感染的總復(fù)發(fā)率為21%（95%置信區(qū)間0.18 ～ 0.24），以菌種進(jìn)行亞組分析，念珠菌脊柱炎復(fù)發(fā)率為23%（95%置信區(qū)間0.18 ～0.28），曲霉菌脊柱炎復(fù)發(fā)率為20%（95%置信區(qū)間0.16 ～ 0.24），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，圖3）。脊柱真菌感染的總死亡率為18%（95%置信區(qū)間0.15 ～ 0.21），以菌種進(jìn)行亞組分析，念珠菌脊柱炎死亡率為11%（95%置信區(qū)間為0.07 ～ 0.15），曲霉菌脊柱炎死亡率為26%（95%置信區(qū)間為0.21 ～0.30），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，圖4）。

圖3 治療后復(fù)發(fā)率的亞組薈萃分析森林圖

圖4 治療后死亡率的亞組薈萃分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚

由于為非對(duì)照的觀察性研究，亞組間比較兩側(cè)大致對(duì)稱，存在個(gè)別不對(duì)稱的情況，有發(fā)表偏倚可能，Begg 和Egger 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率和死亡率的P值分別1.695、1.257，均大于1，偏倚在可接受的范圍內(nèi)（圖5、6）。

圖5 復(fù)發(fā)率發(fā)表偏倚漏斗圖

圖6 死亡率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

真菌廣泛存在于自然界中，致病菌有150余種。近年來，真菌感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)真菌感染的發(fā)生率由50 年代初的0.3%上升至近年的11.3%［19］。在脊柱真菌感染中，念珠菌及曲霉菌最為常見，危險(xiǎn)因素和影像學(xué)特征是二者鑒別的重要依據(jù)，念珠菌感染的前3 位危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、靜脈置管和手術(shù)，念珠菌感染與侵入性治療關(guān)系密切［14］；曲霉菌感染的前3 位危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、原發(fā)性免疫缺陷、中性粒細(xì)胞減少，曲霉菌感染與免疫低下關(guān)系密切［20］。念珠菌和曲霉菌在影像學(xué)檢查方面的共同特征包括MRI T2加權(quán)像上無椎間盤破壞，椎間盤通常不受累［21］；二者的區(qū)別在于念珠菌膿腫和死骨少見，曲霉菌骨破壞更重，常見脊髓壓迫、硬膜外膿腫等征象［22］。在脊柱真菌感染的治療中，非手術(shù)治療占重要地位，可有效緩解脊柱疼痛，實(shí)現(xiàn)椎體自發(fā)融合［23］。過去，應(yīng)用抗真菌藥物是主要的治療手段，但存在肝腎毒性、菌種產(chǎn)生耐藥性等缺點(diǎn)。兩性霉素B 是廣譜抗真菌藥物，常作為一線用藥，但須長(zhǎng)期靜脈用藥，患者依從性不佳，不良反應(yīng)較大。唑類藥物（伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、咪康唑）是治療脊柱真菌感染的替代藥物，可口服給藥，具有良好的藥物代謝動(dòng)力學(xué)，患者耐受性好。

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，47.7%的念珠菌患者和35.8%的曲霉菌患者單純接受藥物治療，但單純依靠藥物治療無法徹底清除病灶，病情好轉(zhuǎn)后常見復(fù)發(fā)，部分病例須接受手術(shù)治療。菌種產(chǎn)生耐藥性是非手術(shù)治療失敗的重要原因［24］。兩性霉素B 作用于麥角固醇，缺乏麥角固醇的真菌對(duì)這類藥物耐受，多見于白色念珠菌。唑類藥物通過抑制去甲基酶或甾酮還原酶發(fā)揮作用，去甲基酶結(jié)構(gòu)變異、外排泵作用增強(qiáng)、胞膜通透性下降和甾酮還原酶失活均可導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)與菌種無關(guān)，而與手術(shù)情況顯著相關(guān)，接受手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)率是未接受手術(shù)治療患者的0.175 倍，手術(shù)可徹底清創(chuàng)，降低復(fù)發(fā)［26］。手術(shù)方式包括單純清創(chuàng)、內(nèi)固定融合及經(jīng)皮穿刺等。念珠菌患者多選擇內(nèi)固定融合手術(shù)，曲霉菌患者多選擇單純清創(chuàng)或經(jīng)皮穿刺［27］。

有文獻(xiàn)［28］報(bào)道念珠菌、曲霉菌感染死亡率分別高于40%、50%。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡（≥50 歲）和伴有神經(jīng)損傷是脊柱真菌感染死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者多伴有基礎(chǔ)疾病、器官功能衰退、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，伴有神經(jīng)損傷的患者肢體活動(dòng)差、臥床并發(fā)癥多，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。由于脊柱真菌感染預(yù)后不佳，對(duì)高齡及伴有神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和基礎(chǔ)疾病的治療，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

綜上所述，念珠菌和曲霉菌是脊柱真菌感染最常見的致病菌。念珠菌感染多見于腰椎，危險(xiǎn)因素為接受侵入性操作，更傾向于聯(lián)合用藥治療；曲霉菌感染多見于頸椎和胸椎，危險(xiǎn)因素為免疫力低下，多合并硬膜外囊腫，更傾向于采用兩性霉素B治療。脊柱真菌感染患者應(yīng)積極手術(shù)治療，以降低復(fù)發(fā)率，尤其應(yīng)重視對(duì)高齡且伴有神經(jīng)損傷患者的治療，降低其死亡率。