谷紅曉，鄭月慧，張立霞

(1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006； 2.江西省生殖生理與病理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006； 3.深圳市中醫(yī)院生殖健康科，廣東 深圳 518500； 4.邯鄲市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 邯鄲 056000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐年遞增趨勢(shì)，有數(shù)據(jù)[1]顯示，目前世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌死亡率位居癌癥相關(guān)死亡率中的第四位。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的死亡率為第五位[2]。目前，手術(shù)切除是臨床最普遍的治療方式。手術(shù)部位感染(SSI)是結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.0%～40.0%[3]。術(shù)后SSI不僅會(huì)增加治療費(fèi)用，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)提高再入院率及死亡率[4]。有研究[5]顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后SSI平均住院時(shí)間延長(zhǎng)6 d，住院費(fèi)用平均增加8 654.44美元。給患者及其家庭帶來(lái)繁重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期康復(fù)。鑒于其重要的臨床意義，制定一系列的預(yù)防措施，降低結(jié)直腸癌術(shù)后SSI的發(fā)生率尤為重要。本文從結(jié)直腸癌術(shù)后SSI的高危因素、手術(shù)干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，探究有效的管理模式，以期為臨床提供參考。

1 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及病原菌構(gòu)成

1.1 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI定義

SSI是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染[6]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)和美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(ACS-NSQIP)根據(jù)感染的解剖水平將SSI分為不同的類型[7]，包括淺表切口SSI(僅累及皮膚及皮下組織)、深部組織SSI(累及筋膜、肌肉層等深部軟組織)及器官/腔隙SSI。1)淺表切口SSI指術(shù)后30 d內(nèi)僅涉及切口皮膚及皮下組織的感染。并符合以下條件之一：①淺表組織切口引流出膿性分泌物；②從淺表組織切口引流出的膿液或組織中培養(yǎng)出病原體；③有感染的征象，臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛；④外科醫(yī)師確診為淺表切口感染。2)深部組織SSI指無(wú)植入物者術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物者術(shù)后1年內(nèi)累及深部軟組織的感染。并符合下列條件之一：①?gòu)纳畈拷M織穿刺出膿液，但排除器官/腔隙所引流出的膿液；②深部組織切口自行裂開(kāi)或切開(kāi)，合并有感染癥狀或體征，包括體溫>38 ℃，局部疼痛或壓痛；③經(jīng)醫(yī)師直接檢查、再次手術(shù)探查、病理或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)深部組織膿腫或其他證據(jù)證明有感染征象；④外科醫(yī)師診斷為深部組織切口感染。3)器官/腔隙SSI指無(wú)植入物者術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)的器官或腔隙感染，并符合下列條件之一：①器官/腔隙經(jīng)穿刺引流出膿液；②從器官/腔隙的膿液、組織中培養(yǎng)出病原體；③經(jīng)直接檢查、手術(shù)探查、病理或影像學(xué)檢查，存在器官、腔隙膿腫或其他感染征象。

1.2 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)切口處紅腫，有膿性分泌物；2)切口自然裂開(kāi)或由醫(yī)師切開(kāi)，局部存在疼痛、壓痛，患者體溫≥38 ℃；3)從深部組織穿刺抽吸到或引流出膿液；4)病原學(xué)檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合任意一項(xiàng)即可診斷為SSI。

1.3 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI病原菌構(gòu)成

研究顯示，引起結(jié)直腸癌SSI的病原菌多為革蘭陰性菌，約占65%，以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌為主[9-10]；其次為革蘭陽(yáng)性菌，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)[11]；另外，大腸埃希菌為腸腔內(nèi)正常菌群，術(shù)中侵入性操作使腸內(nèi)容物外溢，腸道菌群異位定植亦可引起SSI[12]。

2 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI高危因素

結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI主要包括患者相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素、環(huán)境因素及其他因素等危險(xiǎn)因素。1)患者相關(guān)因素[13-19]：年齡、吸煙、糖尿病史、肺病史、貧血、肥胖、體重指數(shù)(BMI)較高、血清白蛋白過(guò)低、營(yíng)養(yǎng)不良、使用類固醇或免疫抑制劑、圍術(shù)期輸血等；2)手術(shù)相關(guān)因素[13-16,18,20]：缺氧、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、急診手術(shù)、縫合方式、縫線材料、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物等；3)環(huán)境因素[18]：醫(yī)院病房條件、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)器械質(zhì)量等；4)其他因素[14,18]：住院時(shí)間較長(zhǎng)、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、是否造口等。

3 結(jié)直腸癌術(shù)后SSI預(yù)防措施

對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)能有效降低術(shù)后SSI的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，提高患者滿意度，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。依據(jù)時(shí)間的不同可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后干預(yù)。

3.1 術(shù)前干預(yù)措施

3.1.1 腸道準(zhǔn)備

對(duì)于消化道手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可有效降低SSI的發(fā)生率。但對(duì)于使用何種腸道準(zhǔn)備方式尚存在爭(zhēng)議。WHO一項(xiàng)全球性指南指出，不推薦單獨(dú)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(MBP)[21]，因其可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、腎臟損害及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。MBP聯(lián)合口服抗生素可顯著降低SSI的發(fā)生率。MAEK等[23]對(duì)227名結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，與MBP相比，聯(lián)合口服抗生素可將SSI發(fā)生率由13.8%降低至3.4%。VO等[24]研究結(jié)果也表明，MBP聯(lián)合口服抗生素患者整體SSI發(fā)生率低于僅接受MBP的患者。DUFF等[25]研究顯示，MBP聯(lián)合抗生素可使SSI的發(fā)生率降約50%。

3.1.2 預(yù)防性使用抗菌藥物

在美國(guó)，14.5%的大手術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間≤12 h,40.7%手術(shù)中使用抗菌藥物時(shí)間≤1 d[26]。預(yù)防性使用抗菌藥物可顯著降低術(shù)后SSI的發(fā)生率，具體使用時(shí)間目前尚無(wú)明確規(guī)定。有研究[27]表明，與手術(shù)切皮前相比，切皮后使用抗菌藥物發(fā)生SSI風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在切皮前不同時(shí)間間隔使用抗菌藥物同樣會(huì)影響SSI的發(fā)生，有研究[28]表明，切皮前60 min內(nèi)給予抗菌藥物，能最大限度地保證血液及組織內(nèi)的血藥濃度，降低SSI感染率。最新一項(xiàng)指南[29]指出，切皮前0～30 min給藥效果優(yōu)于切皮前30～60 min的給藥效果。

3.1.3 應(yīng)用益生菌

腸道菌群在SSI及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，多項(xiàng)研究[30-31]顯示，益生菌的應(yīng)用可降低SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析[32]證明，在結(jié)直腸癌手術(shù)中，益生菌與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效降低SSI及其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短抗菌藥物使用時(shí)間并降低耐藥性。

3.1.4 皮膚準(zhǔn)備

預(yù)防SSI指南[33]指出，除外手術(shù)部位毛發(fā)會(huì)干擾手術(shù)視野，否則不應(yīng)去除。剃除手術(shù)部位毛發(fā)發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)高于剪除毛發(fā)，可能與剃刀所造成皮膚上的微小傷口相關(guān)[34]。術(shù)前進(jìn)行充分的手術(shù)部位皮膚消毒可降低SSI的發(fā)生，但消毒劑的選擇尚不明確。有研究[35]顯示，與聚維酮碘相比，氯己定有更強(qiáng)的抗菌作用，且抗菌時(shí)間更長(zhǎng)。一項(xiàng)薈萃分析[36]中對(duì)6997名手術(shù)患者應(yīng)用氯己定與聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒的效果比較，結(jié)果顯示應(yīng)用氯己定的患者SSI發(fā)生率較低。因此，氯己定可作為術(shù)前皮膚消毒準(zhǔn)備的首選。

3.2 術(shù)中干預(yù)措施

3.2.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作

加大手術(shù)人員無(wú)菌知識(shí)的培訓(xùn)力度，同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，降低結(jié)直腸癌SSI風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 縫合材料

縫合時(shí)任何異物的存在會(huì)使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道[37]，就產(chǎn)生感染所需金黃色葡萄球菌數(shù)量而言，使用絲線縫合遠(yuǎn)低于可吸收縫線縫合。一項(xiàng)病例對(duì)照研究[38]顯示，使用可吸收縫合線與絲線縫合的結(jié)直腸癌患者SSI發(fā)生率分別為13.9%和22.4%，可吸收縫線組SSI感染率顯著低于絲線組。

3.2.3 手術(shù)方式

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用逐漸廣泛。眾多研究[39-40]顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后的SSI發(fā)生率較低。KAGAWA等[41]研究表明，在結(jié)直腸手術(shù)中，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)占比>50%時(shí)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)將成為降低SSI風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。一項(xiàng)薈萃分析[42]顯示，腹腔鏡手術(shù)可降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。

3.2.4 皮膚縫合

目前，針對(duì)最佳皮膚縫合方式尚存在爭(zhēng)議。KOBAYASHI等[9]對(duì)1264例結(jié)直腸癌患者應(yīng)用皮膚縫合與皮膚吻合器的隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩者SSI發(fā)生率分別為8.7%、9.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)回顧性分析[43]指出，采用皮膚縫合與皮膚吻合器的結(jié)直腸癌患者SSI發(fā)生率分別為3.1%、10.4%，IMAMURA等[44]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，應(yīng)用縫線縫合與皮膚吻合器降低術(shù)后SSI風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)明顯差異。因此，綜合考慮醫(yī)療資源及手術(shù)時(shí)間，具體皮膚縫合方式應(yīng)視患者及手術(shù)情況而定。

3.2.5 切口負(fù)壓治療

與標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌敷料相比，負(fù)壓治療在降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI、切口裂開(kāi)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[45]。一項(xiàng)薈萃分析[46]顯示，將切口負(fù)壓治療應(yīng)用于外科手術(shù)，SSI發(fā)生率降低58%，切口裂開(kāi)發(fā)生率從17.4%下降至12.8%。POEHNERT等[47]的一項(xiàng)觀察性研究顯示，切口負(fù)壓治療可以減少術(shù)后SSI的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，

3.2.6 術(shù)中核心體溫控制

術(shù)中體溫過(guò)低會(huì)影響機(jī)體免疫功能，促使患者體內(nèi)兒茶酚胺釋放，血管收縮，導(dǎo)致傷口周圍組織血供減少，增加SSI的發(fā)生率[48]。有研究[49]顯示，患者機(jī)體核心溫度每降低2 ℃，使SSI的發(fā)生率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)20%，同時(shí)體溫過(guò)低會(huì)降低機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞的吞噬能力、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫防御功能和周圍組織的氧氣供應(yīng)。

3.2.7 其他

由于結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染因素眾多，部分研究者還進(jìn)行了其他干預(yù)措施的探究，以降低SSI的風(fēng)險(xiǎn)。GOI等[50]研究顯示，在關(guān)閉腹腔前，生理鹽水高壓沖洗同時(shí)進(jìn)行皮下組織擦洗能顯著降低SSI的發(fā)生率。有研究[51]對(duì)比使用與未使用切口邊緣保護(hù)器的結(jié)直腸手術(shù)患者SSI情況，發(fā)現(xiàn)使用切口邊緣保護(hù)器的患者SSI發(fā)生率降低20%。

3.3 術(shù)后管理

結(jié)直腸癌患者術(shù)后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及傷口的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)早期SSI的重要途徑，但特異性差，TAKAKURA等[52]研究顯示，血清降鈣素原(PCT)可作為結(jié)直腸癌術(shù)后早期診斷SSI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可靠性強(qiáng)。對(duì)于術(shù)后停用抗菌藥物時(shí)間也存在爭(zhēng)議，PARK等[16]對(duì)327例接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析顯示，術(shù)后24 h以上與術(shù)后24 h以內(nèi)停用抗菌藥物對(duì)SSI的發(fā)生率無(wú)明顯影響。為減少耐藥的發(fā)生，無(wú)特殊情況下，提倡術(shù)后早期停用抗菌藥物。

4 集束化管理模式對(duì)結(jié)直腸癌患者SSI的影響

集束化護(hù)理是指一系列遵循循證依據(jù)的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，其目的在于為患者提供優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，改善治療效果[53]。由于影響結(jié)直腸癌SSI的危險(xiǎn)因素眾多，單一措施不足以控制SSI，故集束化護(hù)理模式被臨床廣泛應(yīng)用。CONNOLLY等[54]通過(guò)實(shí)施基于證據(jù)的護(hù)理措施，包括術(shù)前控制血糖、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)中進(jìn)行切口保護(hù)等，結(jié)直腸癌SSI發(fā)生率下降41%。WAITS等[55]通過(guò)實(shí)施集束化干預(yù)措施，包括圍術(shù)期血糖控制、MBP聯(lián)合口服抗生素、腔鏡手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間等，術(shù)后SSI發(fā)生率降至2%。GUZMANPRUNEDA等[56]實(shí)施基于循證的五項(xiàng)預(yù)防策略，包括術(shù)前沐浴、剪除手術(shù)區(qū)毛發(fā)、應(yīng)用氯己定進(jìn)行皮膚消毒、MBP聯(lián)合口服抗生素、預(yù)防性使用抗菌藥物，結(jié)直腸癌術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

5 小結(jié)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期治療以手術(shù)切除為主，由于結(jié)直腸腸腔內(nèi)細(xì)菌繁多，菌群復(fù)雜，術(shù)后極易發(fā)生SSI，給治療及護(hù)理帶來(lái)一定的難度，也給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于預(yù)防結(jié)直腸癌SSI尚缺乏高級(jí)別循證證據(jù)及大樣本試驗(yàn)研究，特別是在腸道準(zhǔn)備方式、皮膚縫合及抗菌藥物的使用時(shí)間等方面存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探究，提供高質(zhì)量證據(jù)予以支持。臨床針對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后SSI的干預(yù)已經(jīng)從單一護(hù)理轉(zhuǎn)向集束化護(hù)理，效果顯著。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)探索更加優(yōu)化的管理模式，以期進(jìn)一步降低結(jié)直腸癌SSI的發(fā)生率。