孟凡超，褚靜元，于向陽

(項城市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 項城 466200)

鼻腔、鼻竇黏膜發(fā)生非特異性感染炎癥的持續(xù)時間超過12周以上即為慢性鼻-鼻竇炎(CRS)，在我國的發(fā)病率約為2%～8%，在西方國家的發(fā)病率約為11%，嚴(yán)重影響到患者的日常工作與學(xué)習(xí)[1]。目前采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但是手術(shù)無法使炎癥徹底清除?；诖?，本研究選取97例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRS患者，采用對比研究方法探討維生素D聯(lián)合布地奈德噴鼻劑對CRS術(shù)后患者的治療效果，及其對炎癥因子水平及鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月項城市中醫(yī)院收治的CRS患者97例，均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組。對照組48例，男27例，女21例；年齡20～62歲，平均(38.50±5.33)歲；病程4～27個月，平均(10.22±4.16)個月；伴有鼻息肉患者19例。觀察組49例，男26例，女23例；年齡20～64歲，平均(37.96±5.49)歲；病程3～29個月，平均(10.61±4.07)個月；伴有鼻息肉患者22例。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：1)符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中的的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～65歲；3)患者臨床資料完整者；4)患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎等功能不全者；2)有鼻腔手術(shù)治療史或慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等；3)妊娠和哺乳期女性；4)對本研究布地奈德等藥物過敏者。

1.3 治療方法

對照組術(shù)后7 d給予維生素D聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療。維生素D滴劑(青島雙鯨藥業(yè)有限公司)口服，1粒·次-1，1次·d-1；糠酸莫米松鼻噴霧劑(Schering-Plough Labo N.V.)鼻腔給藥，每側(cè)鼻孔2噴，每噴為50 μg，1 次·d-1，連續(xù)治療8周。

觀察組術(shù)后7 d給予維生素D聯(lián)合布地奈德噴鼻劑治療。維生素D滴劑用法用量同對照組，布地奈德噴鼻劑(健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司)鼻腔給藥，每側(cè)鼻孔2噴，每噴為64 μg，1次·d-1，連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效

參照文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)：患者的頭昏、鼻塞等臨床癥狀幾乎完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放正常，大部分上皮化，主要癥狀評分下降幅度高于65%判定為顯效；若患者的臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放較好，部分上皮化，主要癥狀評分下降幅度高于25%但低于65%判定為有效；若患者的臨床癥狀沒有改善甚至加重，主要癥狀評分下降幅度低于25%判定為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2 炎癥因子水平

于治療前后取鼻黏膜組織，石蠟包膜切片，采用免疫組織化學(xué)法對其染色，隨機(jī)取5個視野(40×)記錄陽性細(xì)胞白細(xì)胞介素-17(IL-17)表達(dá)水平；用蘇木精-尹紅染色，隨機(jī)取5個視野(400×)計算100個炎性細(xì)胞內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)數(shù)目。

1.4.3 鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)

于治療前后取鼻腔外側(cè)壁鉤突前緣黏膜為標(biāo)本[4]，置于10%的福爾馬林固定液，再用不同梯度濃度的酒精脫水處理，再用常規(guī)蠟片切片包埋，切片大約4 μm厚，采用蘇木精-伊紅染色，反復(fù)幾次的脫水、透明、固封等步驟后于顯微鏡下觀察鼻腔黏膜水腫、病理性腺體增生情況；采用蘇木精-伊紅染色法的標(biāo)本置于2.5%的戊二酮中2 h，再用不同梯度丙酮脫水，采用臨界點干燥法除去脫水劑后使用電鏡觀察鼻腔黏膜纖毛，柱狀細(xì)胞緊密排列，鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)修復(fù)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率較對照組顯著升高(93.88%比77.08%，χ2=4.261 2、P=0.039 0)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 炎癥因子水平

2組治療后IL-17表達(dá)率和EOS數(shù)目均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對照組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.3 鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)比較

觀察組的鼻腔黏膜水腫、病理性腺體增生改善幅度比對照組大(封四圖1)；且鼻腔黏膜纖毛排列比對照組更整齊濃密，柱狀細(xì)胞排列更緊密，鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)修復(fù)效果更好(封四圖2)。

3 討論

CRS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳因素、病原微生物、組織重塑以及免疫機(jī)制等有關(guān)，兒童和免疫力低下者最為容易感染。傳統(tǒng)的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，其中糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎抗水腫作用，但是潑尼松龍屬于口服類糖皮質(zhì)激素[5]，若CRS患者屬于嚴(yán)重且復(fù)發(fā)性的伴鼻息肉患者，不建議常規(guī)使用，若短期用藥還需密切觀察用藥期間的不良反應(yīng)。為了達(dá)到高效治愈CRS患者的目的，本研究通過給予患者維生素D聯(lián)合布地奈德噴鼻劑治療探究藥物對其炎癥因子水平及鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)的影響。

維生素D為固醇類衍生物，可以調(diào)整體內(nèi)鈣磷的代謝，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充增加患者的免疫功能；在維生素D的基礎(chǔ)上使用布地奈德噴霧劑治療，以鼻黏膜為作用部位，與糖皮質(zhì)激素α和β受體結(jié)合[6]，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，降低血管通透性，在血管內(nèi)皮屏障和鼻黏膜屏障上起到一定程度的穩(wěn)定作用，從而更好地改善患者的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.88%(46/49)，比對照組的77.08%(37/48)高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039 0)，表明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。

若機(jī)體尤其是兒童的免疫力較低，鼻黏膜等部位被病毒或細(xì)菌等感染時未及時治療便容易發(fā)生炎癥反應(yīng)。IL-17為T細(xì)胞產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞中的一種，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)行，為機(jī)體抗感染的重要成員，在誘導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)體的多種免疫應(yīng)答反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用；機(jī)體產(chǎn)生EOS釋放入血，稍后遷移到人體各組織，有趨化、殺菌和吞噬作用，體內(nèi)EOS異常增多時一般為機(jī)體對異常細(xì)胞或引起過敏反應(yīng)物質(zhì)的一種適當(dāng)反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-17表達(dá)率和EOS數(shù)目均比對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。CRS患者的免疫球蛋白將T細(xì)胞從外周血聚集到炎癥部位，IL-17表達(dá)率升高，EOS浸潤，損傷局部黏膜，加重炎癥反應(yīng)。觀察組能夠抑制炎性細(xì)胞因子向發(fā)生炎癥的部位聚攏，抑制輔助型T細(xì)胞和EOS的分化[7]，對免疫球蛋白的合成分泌也起抑制作用，減少變態(tài)炎性反應(yīng)的發(fā)生，使EOS的趨化性降低，炎癥因子的釋放得到很大程度的抑制，血管擴(kuò)張和腺體分泌過多也得到了相應(yīng)的抑制，從而患者鼻腔黏膜的血管通透性降低，炎癥反應(yīng)降低，免疫功能提高。

鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異?？赡芘c局部黏膜增生或者與細(xì)菌感染，炎癥反應(yīng)發(fā)生等有關(guān)。鼻腔黏膜和鼻竇的主要組成為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，纖毛能夠不斷擺動掃除呼吸時由外界進(jìn)入鼻腔的塵埃和致病菌等，防止鼻腔長期受到刺激發(fā)生鼻炎，在保護(hù)鼻子的過程中發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的鼻腔黏膜水腫、病理性腺體增生改善幅度比對照組大；且鼻腔黏膜纖毛排列比對照組更整齊濃密，柱狀細(xì)胞排列更緊密，鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)修復(fù)效果更好。說明觀察組治療效果優(yōu)于對照組，在維生素D的基礎(chǔ)上使用布地奈德噴霧劑，高效的發(fā)揮抗炎抗感染的作用，對炎癥細(xì)胞的浸潤有改善作用，降低炎癥介質(zhì)以及致病菌等的釋放，減輕炎癥因子水平的釋放，抑制腺體分泌，加強(qiáng)溶酶體膜的穩(wěn)定性，消除發(fā)病因素，重建并恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛功能，確保鼻腔在通氣引流的過程中順暢，因此患者的鼻腔水腫和腺體增生均有所改善。

綜上所述，維生素D聯(lián)合布地奈德噴鼻劑對CRS術(shù)后患者治療效果確切，能夠通過強(qiáng)效抗炎抗感染等作用改善臨床療效，通過抑制炎癥細(xì)胞因子向炎癥部位聚攏，降低血管通透性和炎癥反應(yīng)等機(jī)制降低炎性因子水平，修復(fù)鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)。