周建麗，徐 鷗，湯銀江，魏延濤，孔艷青，馬麗嬌，符 婷，劉 如(.云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內(nèi)科，昆明 65003；.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 00037)

隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺高血壓患者已得到明確診斷，隨著新藥的不斷上市，該類疾病的病死率也越來越低，尤其是慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)這類肺高血壓患者，早診斷、早治療、早獲益。在使用抗凝、靶向藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)(PTPA)治療，可使該類患者明顯獲益。但病情重，基礎(chǔ)疾病多，早期得不到規(guī)范、有效的診治，病情會進行性惡化，甚至危及患者生命。本文將1例高危CTEPH并重度貧血的診治體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，已婚，41歲，自由職業(yè)。主因反復(fù)胸悶、乏力3年，再發(fā)加重2個月，于2019年1月3日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內(nèi)科?，F(xiàn)病史：患者因暈厥就診于云南各家醫(yī)院，但未明確診治，2017年2月，因患有抑郁癥到四川大學華西醫(yī)院就診，就診期間再次發(fā)生暈厥，后行CT肺動脈造影(CTPA)檢查提示：右肺上中下葉、左肺上下葉多個肺段肺動脈分支充盈缺損，系肺動脈栓塞；雙下肢超聲提示：肌間靜脈血栓形成，右側(cè)頭靜脈血栓，使用阿替普酶靜脈溶栓，橋接華法林抗凝治療后出院，服用抗凝劑后出現(xiàn)經(jīng)期延長、月經(jīng)量多，停用華法令后胸悶加重，于2018年3月就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，復(fù)查CTPA：左下肺部分亞段及以下肺栓塞，右肺亞段及以下肺動脈未見明顯顯影；心臟超聲：右房、右室內(nèi)徑增大，中量三尖瓣反流，極重度肺動脈高壓，估測肺動脈收縮壓(PASP)110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者接受建議繼續(xù)服用華法林抗凝治療。2018年8月，患者因病情仍進行性加重，至北京阜外心血管病醫(yī)院進一步診治，行右心導管+肺血管造影檢查:基線:血壓(BP)101/53 mmHg，肺動脈壓力(PAP)114/47/72 mmHg，肺動脈楔壓(PAWP)8/10/8 mmHg，心輸出量(CO)4.0 L·min-1，心臟指數(shù)(CI)2.51 L·min-1，肺血管阻力(PVR)14.55 Wood U，橈動脈血氧飽和度(SO2%)91.5%；左、右肺動脈擴張，右上肺尖后段近端狹窄，前段近端重度狹窄，右肺中葉外側(cè)段閉塞，內(nèi)側(cè)段近端狹窄，右下肺動脈外基底段近端重度狹窄，左下肺動脈內(nèi)、前、外基底段閉塞，后基底段重度狹窄，左肺下舌葉近端重度狹窄。術(shù)后出院給予利伐沙班抗凝，安立生坦聯(lián)合他達拉非靶向藥物降肺壓治療。2019年3月，因胸悶、氣促、疲乏無力加重，自覺有瀕死感，后到云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內(nèi)科住院治療。第一次入院時患者存在嚴重的失血性貧血(重度)，肺動脈壓高，危險分成為高危，住院期間給予積極糾正貧血，調(diào)整抗凝方案，積極糾正右心衰竭，包括肺高血壓靶向藥物、改善心功能、利尿與容量管理、補充鐵劑及調(diào)整抗凝方案等治療，為以后的手術(shù)創(chuàng)造時機；后面3次住院均給與復(fù)查右心導管、肺血管造影及行經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈成形術(shù)(PTPA)治療。入院后輔助檢查，血常規(guī)：Hb 44 g·L-1、RBC 2.42×1012、紅細胞比積(HCT)16.8%、平均紅細胞體積(MCV)69.4 fL、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)18.2 pg，D-二聚體(D-D)0.05 μg·mL-1。血氣分析(未吸氧橈動脈)：SO286.4%；氧分壓(PO2)63.4 mmHg(8.43 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2)28.1 mmHg(3.73 kPa)。4次住院期間心臟彩超結(jié)果見表1。

結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查診斷：1)重度CTEPH(高危)；2)慢性肺源性心臟病?心臟擴大?心功能Ⅳ級(NYHA分級)；3)重度失血性貧血；4)抑郁癥；5)反流性食管炎。治療經(jīng)過：向患者及家屬交代病情危重及預(yù)后；持續(xù)中、高流量氧氣吸入，維持SpO2；予輸注“AB”型懸浮紅細胞累計4 U；間斷輸注蔗糖鐵注射液，貧血穩(wěn)定后改為口服鐵劑糾正貧血，復(fù)查Hb達83 g·L-1；繼續(xù)口服安立生坦片5 mg、每日1次和他達拉非片10 mg、每日1次，同時服用地高辛、螺內(nèi)酯等傳統(tǒng)強心、利尿及對癥治療改善右心衰?？鼓委熎陂g因月經(jīng)嚴重異常，選用個體化抗凝方案:月經(jīng)期停用抗凝劑，經(jīng)期后加用小劑量利伐沙班10 mg，同時服用復(fù)方硫酸亞鐵糾正貧血。患者經(jīng)以上治療3個月后再次復(fù)診，心衰、貧血癥狀及月經(jīng)異常均有明顯改善?；颊吆竺?次入院均給予右心導管(RHC)+肺動脈造影檢查，并行PTPA治療。患者4次RHC檢查結(jié)果見表2，部分PTPA手術(shù)介入血管見封三圖1。

表2 患者4次住院的RHC結(jié)果

患者第1次到云南省阜外心血管病醫(yī)院住院時處于病情危重狀態(tài)、嚴重貧血、肺高血壓危險分成為高危，右心功能不全，隨時有猝死可能，第2次住院利伐沙班加至足量20 mg抗凝治療，觀察月經(jīng)變化，觀察期間月經(jīng)量及經(jīng)期均正常。經(jīng)過積極糾正貧血、改善心功能、服用靶向藥物、堅持抗凝治療后，為后來的手術(shù)治療創(chuàng)造了很好的時機，經(jīng)過3次PTPA治療后臨床癥狀、心肺功能、危險分成、生化質(zhì)量及活動耐力均得到明顯改善。3次PTPA治療后危險分層降至低危，后期繼續(xù)服用雙聯(lián)靶向藥物及抗凝治療，但因患者經(jīng)濟原因及臨床癥狀減輕，將安立生坦減量為5 mg、他達拉非改為國產(chǎn)西地那非維持治療，患者住院期間利奧西呱還未被納入藥房，故選擇內(nèi)皮素受體拮抗劑(安立生坦等)和5型磷酸二酯酶抑制劑(他達拉非調(diào)整為西地那非)降肺壓治療，治療后半年隨診，患者生活質(zhì)量得到改善，能正常工作；抑郁情緒隨之改善，對生活充滿熱情和信心。

2 討論

CTEPH是肺血栓溶解不完全、機化及肺動脈重塑導致血管狹窄、肺動脈高壓(PH)[1]，PH造成肺血管阻力(PVR)增加、右心室衰竭，最終導致患者死亡?；颊咭坏┍辉\斷為PH，1年和5年生存率分別為86.3%和61.2%，中位生存期僅為7年[2]。CTEPH的首選治療方法是肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)，但只有少數(shù)患者有手術(shù)適應(yīng)證。1988年VOORBURG等[3]首次成功運用肺動脈球囊擴張術(shù)治療CTEPH患者，介入治療作為一種新的治療方法可有效地改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。CTEPH的傳統(tǒng)治療為氧療、強心利尿治療，預(yù)后差，治療效果欠佳，病死率高[4]。隨著肺動脈高壓(PAH)靶向治療藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱(riociguat)，CTEPH患者的臨床預(yù)后已得到明顯改善[5]。RHC+肺動脈造影術(shù)為有創(chuàng)檢查，是診斷CTEPH的金標準，其在造影過程中可明確肺血管病變與血流動力學狀態(tài)，對介入治療的術(shù)前評估及手術(shù)操作的可行性進行評價。CTEPH的診斷需滿足以下3點：1)毛細血管前肺高血壓[平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg];2)肺動脈楔壓(PAWP)≤15 mmHg;3)肺血管阻力(PVR)>3 Wood U。

PTPA又稱經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)(PBPA)，即利用導管行肺動脈造影，對狹窄或閉塞的肺動脈分支進行定位，然后在導絲引導下，利用球囊擴張狹窄或者閉塞的肺動脈分支，以達到解除梗阻、降低肺動脈壓的效果。PTPA術(shù)能改善不能手術(shù)的CTEPH患者的血流動力學、心功能、血生化、心功能指標和生活質(zhì)量，且術(shù)中可觀察到開通血管的血流分布情況，療效快，治療效果佳。眾多研究[6]表明，PTPA對于不能行外科手術(shù)治療的CTEPH患者是安全有效的，若無多器官功能衰竭、碘造影劑過敏、凝血功能障礙以及腎功能不全等可考慮PTPA治療。中央型CTEPH患者行PTPA后易并發(fā)肺水腫而增加病死率，但ISHIGURO等[7]認為這類患者可采用分次序貫進行PTPA治療，先后使用較小球囊部分擴張肺動脈，后采用較大球囊完全擴張肺動脈，可減少再灌注肺水腫(RPE)發(fā)生，再狹窄復(fù)發(fā)率低。KAWAKAMI等[8]報道肺血管病變特征與PTPA成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。環(huán)形狹窄和網(wǎng)狀栓塞者PTPA成功率高達100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低，不完全梗阻者成功率約為90%，完全阻塞者PTPA成功率極低，術(shù)后療效較差。FUKUI等[9]報道20例不能手術(shù)的CTEPH患者接受PTPA后mPAP、PVR、CI、活動耐量及右心功能衰竭癥狀均能明顯改善，右室舒張和收縮末期的容積指數(shù)明顯改善，射血分數(shù)提高且發(fā)生逆重構(gòu)。RPE是PTPA的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率約為68%[10]，重復(fù)PTPA次數(shù)并限制操作區(qū)域，保證術(shù)前血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后嚴密觀察癥狀、床旁心臟超聲及胸片的變化等措施可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。肺動脈破裂是PTPA另一常見并發(fā)癥，小球囊結(jié)合血管內(nèi)超聲和光學相干斷層顯像能準確定位靶血管、使肺血管清晰成像，降低肺血管破裂的風險。隨著PTPA操作技術(shù)和影像學的發(fā)展，該技術(shù)已日趨成熟，能更好地為該類患者進行治療。

高危CTEPH女性患者，基礎(chǔ)治療為終身抗凝，但抗凝治療的不良反應(yīng)(經(jīng)期延長、月經(jīng)量異常增多、嚴重失血性貧血)反而加重CTEPH。為解決這一矛盾，本病例采取小劑量抗凝劑滴注，輸血及靜脈輸注鐵劑積極糾正貧血，月經(jīng)期暫停用抗凝劑，月經(jīng)期后恢復(fù)足量抗凝的周期性治療，使患者的貧血得到很好改善，增加了患者的信心，提高了治療依從性，也為后續(xù)的介入治療創(chuàng)造了條件。同時，在每次RHC檢查后均進行危險分層，調(diào)整靶向藥物治療方案，把病情從高危降到低危狀態(tài)，行3次PTPA術(shù)及雙聯(lián)靶向藥物治療。多種聯(lián)合治療方案使患者右心室逐漸縮小，左心室大小逐漸恢復(fù)，mPAP、PVR、RVP、NT-proBNP明顯下降，6MWD步行距離明顯增加，生活質(zhì)量明顯提高，這與TANIGUCHI等[11]的研究一致。

本文病例成功進行PTPA術(shù)，首先是在糾正基礎(chǔ)疾病、標準抗凝基礎(chǔ)上，早期雙聯(lián)靶向藥物降肺壓，后聯(lián)合PTPA介入治療，使得整個治療安全、有效。今后需不斷收集更多數(shù)據(jù)進一步探討CTEPH高?；颊咴缙陔p聯(lián)甚至三聯(lián)靶向藥物治療，同時聯(lián)合PTPA術(shù)的有效性及安全性，并觀察其遠期療效及預(yù)后。