任 慧，王永飛

(項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 項(xiàng)城 466200)

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，全世界范圍內(nèi)，糖尿病的發(fā)病率和患病率都在迅速升高，我國(guó)糖尿病患者超過1億，居世界首位[1]。周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，是指糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性的疼痛和感覺異常，下肢較上肢常見，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因[2]。臨床治療主要是控制血糖的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥由來已久，療效確切，筆者采用黃芪桂枝五物湯加減輔助治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，臨床效果顯著，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院2017年7月至2019年7月收治的97例DPN患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組48例，男31例，女17例；年齡53～78歲，平均(67.4±6.8)歲；糖尿病病程6～18年,平均(12.9±3.5)年；DPN病程3～12年，平均(4.8±1.1)年。觀察組49例，男31例，女18例，年齡52～80歲，平均(67.7±7.1)歲；糖尿病病程6～20年,平均(13.0±3.7)年；DPN病程3～13年，平均(4.9±1.2)年。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合西醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)符合中醫(yī)“消渴病”氣虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛；3)無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病及惡性腫瘤者；4)同意配合觀察并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有危重糖尿病并發(fā)癥者；2)近期內(nèi)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療者；3)認(rèn)知功能障礙不能配合觀察者。

1.3 治療方法

2組患者均給予基礎(chǔ)病治療，嚴(yán)格控制飲食并適量運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在正常范圍。對(duì)照組給予甲鈷胺片(江西青峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：2021020703，規(guī)格：0.5 mg·片-1)口服，每天3次，每次1片；維生素B1片(華中藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190421，規(guī)格：10 mg·片-1)，每天3次，每次1片。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯加減輔助治療：黃芪30 g、桂枝20 g、芍藥20 g、生姜18 g、大棗4枚；上肢疼痛明顯加防風(fēng)、羌活；下肢疼痛明顯加獨(dú)活、牛膝；舌質(zhì)紫暗加當(dāng)歸、川芎、紅花。以上各藥以1200 mL水煎至400 mL藥液，上下午分2次溫服。以上治療10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1)臨床療效：痊愈為中醫(yī)癥狀積分降低90%以上，癥狀、體征完全或基本消失；顯效為中醫(yī)癥狀積分降低70%～90%，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)；有效為中醫(yī)癥狀積分降低30%～70%，癥狀、體征好轉(zhuǎn)；無(wú)效為中醫(yī)癥狀積分降低不足30%，癥狀、體征無(wú)改善甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)∕總例數(shù)×100%。中醫(yī)癥狀積分：將主要癥狀和次要癥狀按照無(wú)、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分和0、1、2、3分，最后將記分相加得出癥狀積分，得分越高提示癥狀越重。2)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度：檢測(cè)2組患者治療前后四肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。3)不良反應(yīng)：記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與中醫(yī)癥狀積分

觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(93.88%比75.00%，χ2=6.609 9、P=0.010 1)；2組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1—2。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分

2.2 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2組治療后SCV、MCV值均較治療前顯著升高，且觀察組升高較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表3 2組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

組別nSCVMCV正中神經(jīng)脛后神經(jīng)尺神經(jīng)腓總神經(jīng)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4844.27±6.8447.12±7.05#29.87±5.2633.58±5.64#43.29±6.3746.82±6.94#36.86±5.6339.37±6.35#觀察組4944.18±6.8250.37±7.16#29.32±5.1737.06±5.81#42.91±6.3349.68±7.06#36.57±5.5442.39±7.26#t0.064 92.252 20.519 42.992 40.294 72.011 60.255 72.178 9P0.474 20.013 30.302 40.001 80.384 40.023 50.399 40.015 9

#P<0.05與同組治療前比較。

2.3 不良反應(yīng)

2組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

DPN是指排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，下肢多見于上肢[5]。感覺異?？捎新槟?、蟻?zhàn)?、發(fā)熱、觸電樣的感覺，腳麻是周圍神經(jīng)病變的早期典型表現(xiàn)，由于感覺異常，患者對(duì)溫度疼痛等刺激不敏感，皮膚受損時(shí)自己感覺不到，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)出現(xiàn)糖尿病足等嚴(yán)重問題[6]。疼痛一般呈刺痛、灼痛，如果累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)不同程度的肌力減退。DPN的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，如代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏和細(xì)胞因子異常等。臨床要求糖尿病患者有效控制血糖和血壓，糾正血脂異常，加強(qiáng)足部護(hù)理，定期檢查評(píng)估病情，盡量避免或延緩DPN的出現(xiàn)。

甲鈷胺常用于周圍神經(jīng)病變，是一種內(nèi)源性的輔酶B12，進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器中，參與中樞神經(jīng)細(xì)胞胸腺嘧啶核苷的合成，增加葉酸的利用率，促進(jìn)核酸代謝。甲鈷胺能促進(jìn)軸突的運(yùn)輸功能再生，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的退變，可以加速神經(jīng)突觸傳遞，增加神經(jīng)遞質(zhì)，提高神經(jīng)纖維興奮性，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度[7]。維生素B1主要是以硫胺素焦磷酯(TPP)的形式發(fā)揮作用，細(xì)胞利用葡萄糖產(chǎn)生ATP的過程和人體氧化還原反應(yīng)中，TPP都是重要的輔助因子，在葡萄糖代謝和維持腦內(nèi)氧化代謝平衡中具有重要作用，是維持神經(jīng)、消化系統(tǒng)正常機(jī)能的重要生物活性物質(zhì)[8]。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于“消渴病”的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“消渴”的記載。DPN屬于“消渴”變證，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可有不同的辨證，但其總的病機(jī)是消渴日久，氣虛血瘀，血脈痹阻。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗五味藥物組成，有益氣溫經(jīng)、和血通痹的功效，方中黃芪為君藥補(bǔ)益在表之衛(wèi)氣；桂枝、白芍為臣藥，桂枝溫陽(yáng)益氣和血，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)通痹，兩藥共用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)表里，增加黃芪之功效；生姜、大棗為佐使之藥，生姜辛溫，助桂枝之功效，大棗益氣養(yǎng)血，與生姜同用可助君臣之藥效，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[9]：黃芪中含有膽堿、葉酸、皂甙等物質(zhì)和多種微量元素，可促進(jìn)人體血液中白細(xì)胞增加，提高其吞噬能力，從而提高人體免疫能力；桂枝可擴(kuò)充血管，促進(jìn)血液循環(huán)，抗炎、鎮(zhèn)痛等作用；白芍中有效成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、降糖的作用；大棗中含有環(huán)磷酸腺苷，可增強(qiáng)肌力、擴(kuò)張血管、抗過敏等作用；生姜有消炎鎮(zhèn)痛、降糖、抗氧化作用。本次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.88%，明顯高于對(duì)照組的75.00%(P=0.010 1)，治療后觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明黃芪桂枝五物湯加減能有效提高DPN的治療效果。

DPN會(huì)有糖基化終末產(chǎn)物的形成，通過直接和間接的作用使神經(jīng)微管系統(tǒng)的結(jié)果和功能發(fā)生變化，干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，引起軸突變性、萎縮，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。2組患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提高(P<0.05)，觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明黃芪桂枝五物湯能通過抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)等作用有效提高DPN患者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度。謝春華等[10]觀察黃芪桂枝五物湯加減治療DPN，患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于治療前，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減能通過抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)提高DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高臨床治療效果。