周臨娜，張 峻，相萍萍，徐 方，陳 堃，楊建巧

(1.杭州市下城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，杭州 310000；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 210028)

成人Still病(AOSD)被認(rèn)為是一種罕見的、介于自體炎癥綜合征和自身免疫性疾病之間的全身性疾病[1]，其特征為高尖峰發(fā)燒、一過性皮疹和關(guān)節(jié)痛、咽痛[2]等，尚無明確的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查可用于診斷AOSD，這給臨床診治帶來了一定的難度。本文報(bào)告1例以不明原因發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的、臨床癥狀不典型的AOSD病例，旨在通過對誤診的探討和分析，為臨床醫(yī)生提供案例依據(jù)及診治思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，64歲，因“反復(fù)咳嗽、氣急20余年，加重1 d”于2020年1月4日入院。患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣急，10余年前感氣急加重，就診于杭州市第一人民醫(yī)院，診斷為“慢性阻塞性肺病(COPD)，肺源性心臟病，肺大泡”，予止咳平喘、改善心功能等治療后好轉(zhuǎn)出院。近6年長期在愛德醫(yī)院住院，需長期吸氧。既往有“肺源性心臟病”“肺大泡”“陣發(fā)性心房顫動”“骨質(zhì)疏松癥”“慢性膽囊炎”“睡眠障礙”“青霉素、頭孢西丁過敏”等病史。入院查體：T 36.8 ℃，P 86次·min-1，R 20次·min-1，BP 125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏血氧飽和度(SpO2)98%，神志清，精神尚可，全身皮膚鞏膜無黃染，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，口唇略紫紺，呼吸對稱，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕啰音，HR 86次·min-1，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征陰性。入院診斷：1)COPD；2)肺大泡；3)肺源性心臟病，心功能Ⅲ級；4)陣發(fā)性心房顫動；5)睡眠障礙；6)慢性膽囊炎；7)骨質(zhì)疏松癥。

1.2 診治過程

1.2.1 明確診斷前

2020年2月15日20：00患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒不適，少許鼻塞流涕，氣急，無咳嗽咳痰，氣急胸悶無明顯加重，無腹瀉嘔吐，無惡心嘔吐，無咽痛，無關(guān)節(jié)疼痛，無皮疹。患者住院一月余，未出杭州，無新型冠狀病毒肺炎患者接觸史。查體：T 37.8 ℃，BP 98/76 mmHg，神志清，精神尚可，口唇略紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，HR 86次·min-1，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，脅肋下未觸及肝脾腫大，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)(急診)：中性粒細(xì)胞(NEU)百分比82.1%↑，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)7.3×109L-1，超敏CRP 10.3 mg·L-1。患者既往有COPD病史，現(xiàn)發(fā)熱、氣急，肺部聽診呼吸音粗，可聞及濕啰音，考慮存在肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性予左氧氟沙星針0.5 qd抗感染及補(bǔ)液治療。2020年2月17日肺部CT平掃回示：1)慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡，散在纖維灶，伴散在炎癥改變；2)主動脈、冠狀動脈鈣化。停左氧氟沙星注射液，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針靜滴2 g q8 h抗感染。2020年2月21日患者氣急明顯，偶有咳嗽，無痰，無寒戰(zhàn)，查體：T 37.6 ℃，心電監(jiān)護(hù)示：HR 109 次·min-1，R 22次·min-1，BP 93/58 mmHg，SPO298%。查體：神志清，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，HR 109 次·min-1，律齊，未聞及病理性雜音。予甲潑尼龍針平喘，停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針，改美羅培南針1.0 g靜滴q8 h抗感染。2020年2月24日肺部CT平掃：1)COPD-慢性支氣管炎改變、肺氣腫，伴肺部感染，兩肺少許纖維增殖灶，胸膜局部增厚黏連。2)心包少量積液，主動脈瓣、冠狀動脈鈣化。2020年2月25日腹部CT：肝實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張，脾臟雙腎未見明顯異常，上腹部部分結(jié)構(gòu)顯示不清；右下腹闌尾區(qū)超聲提示：目前右下腹闌尾區(qū)未見明顯包塊回聲；心臟多普勒超聲檢查提示：三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減低，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)62%；生化套餐：白蛋白25.5 g·L-1↓，CRP 99.3 mg·L-1↑；降鈣素原(PCT)<0.25 ng·mL-1。患者仍反復(fù)發(fā)熱，加莫西沙星針0.4 g qd靜滴抗感染。2020年3月5日血常規(guī)+超敏CRP(急診)：WBC計(jì)數(shù)24.9×109L-1↑，NEU百分比93.4 %↑，血清鐵蛋白(SF)3 597.45 μg·L-1；血培養(yǎng)2次陰性(發(fā)熱、早晨)；肥達(dá)氏試驗(yàn)陰性(2次)，瘧原蟲未找到(2次)；真菌檢查均陰性；結(jié)核桿菌抗體陰性；傳染病三項(xiàng)均陰性；大便隱血陰性，三線培養(yǎng)陰性；尿常規(guī)尿培養(yǎng)未見異常；凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肌鈣蛋白、PCT、免疫球蛋白均在正常范圍。風(fēng)濕二項(xiàng)抗核抗體均陰性。2020年3月5日腹部CT增強(qiáng)未見明顯異常。2020年3月8日骨髓檢驗(yàn)報(bào)告：增生活躍骨髓象，粒細(xì)胞紅細(xì)胞增大。2020年3月9日骨髓培養(yǎng)：48 h內(nèi)無需氧菌及厭氧菌生長。2020年3月12日患者寒戰(zhàn)、氣急，周身疼痛，體溫38.2 ℃，皮膚無紅疹紅斑，生命體征平穩(wěn)，予西樂葆膠囊抗炎止痛，同時(shí)予甲潑尼龍針40 mg靜脈注射抗炎，自此，連續(xù)予甲潑尼龍針3 d，期間患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱。

1.2.2 疑難病例討論

針對患者的病情，請?jiān)簝?nèi)大內(nèi)科、老年科、ICU、腫瘤科的科主任會診，討論認(rèn)為：患者老年男性，發(fā)熱20余天，為間歇發(fā)熱，熱度可自行消退，結(jié)合患者胸部CT、腹部CT等輔助檢查結(jié)果及癥狀體征，未見明顯感染灶，排除革蘭陽性菌、革蘭陰性菌感染，患者精神狀況可，肝腎功能正常范圍，不支持重癥感染表現(xiàn)，特殊性感染如布氏桿菌、結(jié)核桿菌、恙蟲病等，患者長期在本院住院，無相關(guān)接觸史，故可排除?？紤]患者非感染性發(fā)熱如AOSD、淋巴瘤、腫瘤、藥物熱等，其中若為腫瘤引起高熱，多為腫瘤壞死，與患者癥狀體征、病史等不相符，暫排除，患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無增高，與藥物熱不相符，患者炎癥指標(biāo)高，發(fā)熱，且使用激素有效，與AOSD相符，建議可予甲強(qiáng)龍40 mg qd診斷性治療。

1.2.3 明確診斷后

2020年3月15日患者出現(xiàn)全身皮膚散在紅色斑片疹，以上半身軀干為主，壓之褪色，撫之不高出皮膚表面，面色發(fā)紅，上腹部又疼痛，稍感胸悶不適，無皮膚瘙癢，無皮膚破損，無惡心嘔吐，無端坐呼吸。生命體征平穩(wěn)，結(jié)合患者既往“頭孢西丁”過敏史，現(xiàn)傾向考慮藥物過敏反應(yīng)(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)，停甲硝唑針及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針，改美羅培南針0.5 g靜滴q8 h抗感染，予撲爾敏針和枸地氯雷他定片抗過敏后，紅斑無明顯好轉(zhuǎn)，同日22：00予地塞米松針靜脈注射后第2天皮膚紅斑基本消退，考慮AOSD，2020年3月17日予強(qiáng)的松片20 mg qd口服治療。此后患者再無發(fā)熱，2020年3月29日患者病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，改二級護(hù)理。2020年5月6日復(fù)查SF為98 μg·L-1。2020年4月18日患者大便隱血示：2+，考慮上消化道出血，改強(qiáng)的松片15 mg qd口服。2020年5月21日患者病情平穩(wěn)，改強(qiáng)的松片10 mg qd口服。

1.3 治療結(jié)果

本例患者2020年3月17日經(jīng)過強(qiáng)的松口服治療后，患者無發(fā)熱，皮疹消退，無關(guān)節(jié)痛，無咽痛，2020年5年22日實(shí)驗(yàn)室檢查見表1，現(xiàn)服強(qiáng)的松片10 mg qd，病情平穩(wěn)，無周期性發(fā)作趨勢。

表1 患者住院期間主要實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

2 討論

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

由于AOSD的罕見性，我國尚無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，據(jù)外文文獻(xiàn)報(bào)道患病的女性多于男性[3-5]，女性與男性比例為2.1︰1，且年齡分布范圍廣泛，多見于15～48歲[6]。本例患者為男性64歲，不符合流行病學(xué)調(diào)查趨勢。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有1986年的CALABRO標(biāo)準(zhǔn)[7]，1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)標(biāo)準(zhǔn)[8]，以及CUSH標(biāo)準(zhǔn)[9]、YAMAGUCHI標(biāo)準(zhǔn)[10]和2002年的BRUNO標(biāo)準(zhǔn)[11]，2015年林斌等[12]通過對27例確診病例進(jìn)行敏感度及特異度計(jì)算，認(rèn)為BRUNO標(biāo)準(zhǔn)方法簡單，無需排除其他疾病即可診斷，且敏感度特異度高，對醫(yī)院硬件要求低，值得臨床進(jìn)一步推廣。BRUNO標(biāo)準(zhǔn)主要條件：1)高熱≥39 ℃；2)關(guān)節(jié)疼；3)一過性皮膚紅斑；4)咽炎；5)NEU百分比≥80%；6)糖基化鐵蛋白≤20%。次要條件：1)皮膚斑丘疹；2)血WBC≥10×109L-1。同時(shí)具備4條及以上主要標(biāo)準(zhǔn)或3條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診，無需排除其他疾病。本例患者反復(fù)間歇性發(fā)熱，發(fā)熱高峰在22：00左右，最高體溫39.9 ℃，符合主要條件1)；NEU百分比≥80%，符合主要條件5)；WBC計(jì)數(shù)進(jìn)行性升高，最高22.3×109L-1，符合次要條件2)。

此外，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的一過性紅斑的特征及發(fā)病時(shí)間，進(jìn)一步探討本例患者一過性紅斑是否納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊?020年2月15日出現(xiàn)不明原因高熱，3月15日出現(xiàn)皮膚紅斑，且無皮膚瘙癢，當(dāng)時(shí)考慮藥物過敏反應(yīng)，停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針和甲硝唑針，予撲爾敏針和枸地氯雷他定片抗過敏后，紅斑無明顯好轉(zhuǎn)，同日22：00予地塞米松針靜脈注射后第2天皮膚紅斑基本消退。劉瑜等[13]對26例AOSD回顧分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱與皮疹呈平行關(guān)系，也就是說，發(fā)熱與皮疹幾乎同時(shí)出現(xiàn)，全?；ǖ萚14]也報(bào)道了以急性蕁麻疹為首發(fā)表現(xiàn)的不典型AOSD 1例，在趙嵩琪等[15]報(bào)道的案例中，皮疹與發(fā)熱也是同時(shí)出現(xiàn)的，并且皮疹隨發(fā)熱加重而加重，本例患者皮膚紅斑是在患病后1個(gè)月出現(xiàn)的，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病時(shí)間不符；但是，經(jīng)過激素治療后，患者第2天皮疹基本消退，又符合診斷性治療思路。結(jié)合上述情況，雖本例患者皮疹出現(xiàn)的時(shí)間與報(bào)道不相符合，但通過診斷性治療后回顧，筆者還是將患者的一過性皮膚紅斑納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合主要條件3)。

綜合上述討論，本例患者符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)，不完全符合AOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查分析

1)對比圖1—2體溫表和表1可以看出，發(fā)熱與WBC升高無明顯平行關(guān)系，2020年2月2日至23日、2020年3月12日至14日，患者因氣急使用甲強(qiáng)龍針40 mg靜脈注射，在此期間，患者無發(fā)熱表現(xiàn)，但WBC仍維持在較高水平。

圖1 患者2020年2月份體溫單 圖2 患者2020年3月份體溫單

2)連帆等[16]的研究認(rèn)為，SF能最大兼顧敏感性和特異性，對AOSD的診斷具有重要意義，本例患者2020年3月5日SF 3 597.45 μg·L-1，與趙嵩琪等[15]的報(bào)道吻合。

2.4 治療方法

AOSD目前暫無統(tǒng)一的治療方案可循，馬躍等[17]對45例AOSD確患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療，通過對臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析，得出糖皮質(zhì)激素的有效率為71.1%，治療效果明顯，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為目前治療AOSD的首選藥物。對糖皮質(zhì)激素依賴或難治的患者可應(yīng)用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、靜脈丙種球蛋白、血漿置換、生物制劑。何夏秀等[18]通過對109例AOSD研究發(fā)現(xiàn)，長期臨床控制率為26.6%，周期性反復(fù)發(fā)作為62.38%，非甾體類消炎藥對大多數(shù)患者無效，激素和免疫抑制劑可控制病情。本例患者運(yùn)用中效的糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松片后，治療效果明顯，發(fā)熱及皮疹短時(shí)間好轉(zhuǎn)，符合馬躍等[17]的研究結(jié)果。

3 小結(jié)

患者誤診原因分析如下：首先，患者COPD史20余年，期間反復(fù)伴發(fā)肺部感染，此次發(fā)病，結(jié)合病史，很容易被誤導(dǎo)；其次，AOSD臨床比較罕見，沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及專家共識，作為一種排他性診斷，在臨床往往會延誤病情和掩蓋病情，使得診斷更加困難；再者，此患者皮疹的發(fā)病時(shí)間遲于發(fā)熱1個(gè)月，在以往的報(bào)道中并未見到，也給診斷增加了難度。筆者希望通過本病例的報(bào)告，為臨床醫(yī)生對AOSD皮疹提供新的認(rèn)知，為臨床工作者提供診療思路，為早治療爭取時(shí)間。