吳智勇

莆田學院附屬醫(yī)院產科，福建莆田351100

妊娠期糖尿病是指產婦在妊娠期出現(xiàn)糖耐量減低[1]。隨著生活方式和經濟水平改變，超重和肥胖產婦數(shù)量增加，造成GDM發(fā)病率明顯升高。有研究指出[2]，GDM和巨大兒、早產、流產關系密切，GDM發(fā)病后，造成剖宮產、新生兒呼吸窘迫等不良結局發(fā)生率顯著升高。在妊娠期嚴格管理血糖，使用藥物積極治療，有利于改善遠期結局，有利于預防并發(fā)癥的出現(xiàn)。胰島素作為臨床常見治療藥物，用藥安全，對母嬰健康無影響，且不會引發(fā)低血糖事件，成為一線治療藥物。但GDM產婦使用胰島素治療的時機存在不同觀點，早期給予胰島素治療能夠盡早控制產婦血糖水平，對胎兒發(fā)育和產婦機體有積極影響。為研究早期胰島素治療的效果，該文于該院2019年1月—2020年1月的GDM患者中，隨機選取80例分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院80例GDM患者為樣本，對照組40例，平均年齡（32.84±2.62）歲，平均孕周（37.06±1.49）周。觀察組40例，平均年齡（32.74±2.59）歲，平均孕周（38.26±1.65）周。兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均確診為GDM，對該研究知情[3]；②所有患者均為單胎妊娠，經檢查胎兒健康；③研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論批準。

排除標準：①排除患有其他妊娠期并發(fā)癥的患者[4]；②排除孕前患有糖尿病的患者；③排除對胰島素過敏的患者；④排除中途退出，資料不完整的患者。

1.3 方法

對照組孕婦孕周≥32周，給予晚期胰島素治療。觀察組孕婦孕周＜32周，給予早期胰島素治療。

給予孕婦胰島素注射液（國藥準字H32024565；規(guī)格：400 U/10 mL）。視患者病情給予不同劑量，初始劑量為0.5 U/kg，若孕婦血糖持續(xù)升高至1 mmol/L，可提高胰島素劑量至4 U。用藥期間密切觀察患者血糖水平，間隔3 d變化用藥劑量。

同期給予兩組孕婦常規(guī)飲食運動治療：①保證營養(yǎng)均衡，給胎兒發(fā)育提供必要營養(yǎng)支持，并對血糖嚴格控制。根據產婦體重和飲食習慣制定個性化飲食計劃，粗細糧搭配，保證食物種類多元化。一般情況下，按照蛋白質20%～25%、碳水化合物50%～55%，脂肪20%～25%的比例設計。碳水化合物盡量選擇薯類、雜豆類等低GI飲食，主要選擇魚、肉、蛋、奶作為蛋白質，可選擇堅果作為間食。②循序漸進進行運動訓練，可建議孕婦進行散步、健身操、慢跑、瑜伽等運動方式，心率控制在50%～60%HRR，運動后對下肢進行按摩，避免出現(xiàn)水腫。使用圖片或者視頻方式耐心講解胰島素治療的優(yōu)勢和安全性，讓患者能夠積極配合治療，按時用藥。

1.4 觀察指標

①于確診時和分娩前檢查產婦血糖水平。②于確診時和分娩后檢測Chemerin（脂肪細胞因子趨化素）水平[5]。使用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，按照試劑盒操作說明操作。③統(tǒng)計兩組患者剖宮產、早產、產后出血、妊娠高血壓的數(shù)量。④統(tǒng)計兩組產婦中新生兒低血糖、新生兒窒息、高膽紅素血癥、巨大兒的數(shù)量[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦血糖水平對比

確診時和分娩前兩組空腹血糖（FPG）、餐后血糖（2 hPG）水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦血糖水平對比[（±s），mmol/L]

表1 兩組孕婦血糖水平對比[（±s），mmol/L]

組別FPG確診時 分娩前2 hPG確診時 分娩前對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值7.32±1.41 7.29±1.48 0.415＞0.05 5.23±0.74 5.21±0.77 0.562＞0.05 13.49±2.08 13.42±2.15 0.847＞0.05 7.13±0.84 7.15±0.87 0.639＞0.05

2.2 兩組孕婦Chemerin水平對比

兩組確診時Chemerin水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組分娩后Chemerin水平（64.80±4.34）ng/mL。觀察組分娩后Chemerin水平（57.22±4.16）ng/mL。觀察組分娩后Chemerin水平低于對照組。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦Chemerin水平對比[（±s），ng/mL]

表2 兩組孕婦Chemerin水平對比[（±s），ng/mL]

組別確診時 分娩后對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值79.85±4.67 79.93±4.59 0.589＞0.05 64.80±4.34 57.22±4.16 5.120＜0.05

2.3 兩組孕婦妊娠結局對比

對照組妊娠不良結局共13例（32.5%），觀察組妊娠不良結局5例（12.5%）。觀察組明顯少于對照組。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組孕婦妊娠結局對比[n(%)]

2.4 兩組新生兒結局對比

對照組新生兒不良事件有11例（27.5%）。觀察組新生兒不良事件有4例（10.0%）。觀察組明顯少于對照組。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒結局對比[n(%)]

3 討論

GDM產婦出現(xiàn)糖耐量異常，表現(xiàn)出血糖水平升高的癥狀，屬于高危妊娠。在我國GDM發(fā)病率可達到4.3%～5.1%，且產后有17%～63%產婦發(fā)展為2型糖尿病（T2DM）[7]。GDM發(fā)病后直接影響到新生兒結局，出現(xiàn)胎兒窒息、胎兒窘迫的概率明顯升高，對母嬰健康產生直接威脅。目前普遍認為由于產婦妊娠期，機體對于葡萄糖需求提高，但是自身分泌胰島素不足，造成產婦發(fā)病。GDM產婦會產生炎性因子，如脂聯(lián)素，和人體胰島素抵抗有密切關聯(lián)。針對妊娠期糖尿病患者，在胰島素治療上，對胰島素治療最佳時間尚存在一定爭議。有研究指出[8-9]，當產婦孕周達到32～33周時，人體分泌抗胰島素樣物質達到峰值，胎兒發(fā)育速度快，此階段為胰島素用藥最佳時間段。該組研究選擇＜32孕周產婦和≥32孕周產婦作為研究對象，均給予胰島素治療，對比早期胰島素治療和晚期胰島素治療的療效。

有研究指出，脂肪組織是推動GDM發(fā)病的高危因素，脂肪組織基因會誘導浸潤巨噬細胞，促進趨化因子和細胞因子的分泌，造成炎癥反應增加，出現(xiàn)胰島素抵抗。有資料顯示，孕前肥胖產婦在妊娠期GDM發(fā)病概率高達非肥胖產婦的22.4倍。由于肥胖產婦脂肪組織多，脂肪細胞大，胰島受體顯著減少，更容易出現(xiàn)胰島素抵抗，導致GDM發(fā)病。Chemerin作為脂肪細胞因子，參與脂肪細胞免疫應答、代謝以及炎癥反應，作用重大。有研究指出，Chemerin和GDM發(fā)病也有著密切聯(lián)系。該組研究中，兩組確診時Chemerin水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組分娩后Chemerin水平低于對照組（P＜0.05）?？梢娫缙谝葝u素治療時間更長，更夠更好地改善胰島素抵抗效果，效果更加顯著。梁錦倫等[10]在研究中，也指出在32孕周前給予GDM產婦胰島素治療，分娩后Chemerin水平（58.7±4.4）ng/mL，顯著低于32孕周后接受胰島素治療GDM產婦Chemerin水平（63.8±4.28）ng/mL（P＜0.05）。和該研究結論一致，早期給予胰島素治療更有助于改善胰島素抵抗，對患者產后胰島功能有積極影響。

GDM對妊娠結局產生負面影響，GDM產婦更容易發(fā)生產后出血、胎膜早破等不良事件，威脅產婦生命安全。而受到羊水含糖量、羊水過多的影響，出現(xiàn)胎兒過大，增加了剖宮產率。同時GDM和妊娠期高血壓關系密切，妊娠期高血壓同樣作為高危妊娠并發(fā)癥，均對妊娠結局產生不利影響，威脅母嬰安全。給予GDM產婦早期胰島素治療，及早控制患者血糖水平，有利于預防出現(xiàn)妊娠期高血壓，并控制羊水含糖量和分泌，對妊娠結局有積極價值。該組研究中，觀察組剖宮產不良事件少于對照組（P＜0.05）。證實早期胰島素治療在改善妊娠結局上具有突出優(yōu)勢，有助于降低剖宮產、早產等不良結局的發(fā)生率。

GDM患者高血糖狀態(tài)也會通過胎盤對新生兒產生影響，容易造成新生兒出現(xiàn)高血糖癥狀。由于羊水中含糖量高，羊水過多，更容易出現(xiàn)巨大兒，而巨大兒增加了胎兒缺氧、死胎等不良結局風險。有研究指出，胚胎處于高血糖環(huán)境下啟動細胞凋亡程序，增加胎兒器官畸形的風險。同時高血糖環(huán)境會對氧氣和血液的輸送造成負面影響，由于胎兒發(fā)育耗氧量大，更容易導致胎兒宮內缺氧的情況。該組研究中，觀察組新生兒不良事件低于對照組（P＜0.05）。證實早期胰島素治療有助于改善新生兒結局，減少巨大兒、新生兒窒息、新生兒高血糖等不良結局，有利于保護新生兒安全。

綜上所述，對GDM產婦采取早期胰島素治療可達到理想降糖效果，相比于晚期胰島素治療，早期胰島素治療更能抑制Chemerin水平，在妊娠結局和新生兒結局上具有突出優(yōu)勢。采取早期胰島素治療有助于預防剖宮產和早產，降低巨大兒、新生兒低血糖等不良事件發(fā)生率。