鐘素萍，陳文蘭

福建省武夷山市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建武夷山354300

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期常見疾病，相關(guān)研究證實對產(chǎn)婦、胎兒的健康均有極大影響，因此如何治療GDM受到產(chǎn)科的極大重視[1]。GDM作為發(fā)生在妊娠期的特殊糖尿病一般起病于妊娠中晚期，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國的GDM發(fā)生率在5%左右，相較于歐美國家更低，但發(fā)病率近年來明顯上升[2-3]。大部分GDM患者在分娩后血糖可恢復(fù)至正常水平，但也有報道稱會增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險，并且對母嬰健康是極大的威脅[4]。目前在治療GDM中的主要方法有飲食控制、運動鍛煉、藥物治療等，但不同患者血糖控制效果的差異較大，因此加了提升血糖控制效果，該次研究實施GDM規(guī)范化治療[5]。選取2018年1月—2020年1月收治的92例GDM患者作為研究對象，對比常規(guī)治療與規(guī)范化治療的應(yīng)用差異。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自該院產(chǎn)科收治的92例GDM患者，使用統(tǒng)計學(xué)軟件SAS將其隨機(jī)分成兩組，每組46例。對照組：年齡21～36歲，平均（28.42±2.49）歲；孕周22～31周，平均（26.69±3.05）周；體重54～66 kg，平均（60.15±2.96）kg。觀察組：年齡22～36歲，平均（28.65±2.55）歲；孕周23～32周，平均（26.60±3.11）周；體重55～68 kg，平均（60.85±2.89）kg。該次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；在該院建檔并完善產(chǎn)檢；運動鍛煉或飲食控制未達(dá)到理想的血糖控制效果；單胎妊娠，頭胎；知情該次研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病后妊娠；自身罹患免疫性疾病、多囊、子宮肌瘤等；有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；惡性腫瘤、器官衰竭等；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐惺褂靡葝u素不耐受；肝、腎、心等器官功能異?；蛩ソ?；精神障礙、認(rèn)知障礙。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)治療，按照GDM治療指南合理使用胰島素，對患者的血糖水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，每餐前予以患者短效門冬胰島素（國藥準(zhǔn)字S20133006），使用方案0.3～0.8 IU/（kg·d），分3～4次皮下注射使用，以0.3 IU/（kg·d）作為起始劑量，每餐餐前、餐后監(jiān)測患者的血糖，調(diào)整胰島素用量。

觀察組接受GDM規(guī)范化治療，主要包括健康教育、飲食控制、運動鍛煉、合理使用藥物。①健康教育，通過面對面談話的患者加強(qiáng)患者、家屬對GDM疾病的了解，使其重視GDM的治療，并按照醫(yī)囑配合治療。并且指導(dǎo)患者添加微信公眾號（公眾號每日推送1次妊娠期健康知識）；在治療一段時期后，再次與患者及家屬溝通，使患者了解GDM的治療情況，通報患者的血糖控制效果，減少患者對病情的焦慮情緒，避免因負(fù)性情緒對妊娠產(chǎn)生影響。②飲食控制，營養(yǎng)師依據(jù)產(chǎn)婦的體重進(jìn)行每日熱量攝入的計算，合理搭配每日的脂肪、碳水、蛋白質(zhì)比例，在控制熱量和保持營養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上，少食多餐。另外如營養(yǎng)指標(biāo)及其它微量元素不足，注意針對性進(jìn)行補(bǔ)充。③運動鍛煉，醫(yī)師依據(jù)患者的實際情況，為患者制定個性化運動鍛煉計劃。運動方式以低強(qiáng)度的有氧鍛煉為主，如步行、產(chǎn)前瑜伽等，運動時通過手環(huán)檢測心率，將心率控制在[（220-年齡）×70%]，避免過快心率對胎兒的發(fā)育造成負(fù)面影響。運動量上以自身耐受情況選擇，每次運動控制在30 min內(nèi)，避免疲勞、不適。④合理使用藥物，具體方法見對照組。⑤心理支持，與患者家屬進(jìn)行溝通，囑家屬多與患者進(jìn)行溝通，予以患者必要的心理支持；同時注意觀察患者的心理狀態(tài)，如有產(chǎn)前焦慮、抑郁的發(fā)生，則及時介入相應(yīng)的心理干預(yù)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

以醫(yī)用血糖儀測定（美國強(qiáng)生Suretep血糖儀）患者的血糖指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖；使用糖化分析儀測定患者的糖化血紅蛋白水平?；颊叩难侵笜?biāo)在干預(yù)前、干預(yù)8周后進(jìn)行測定。

對比兩組患者的胰島功能，采用化學(xué)免疫分析測定患者的胰島素（FINS）水平；依據(jù)FINS結(jié)果估算患者的胰島抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島功能指數(shù)（HOMAβ）。其中HOMA-IR）=空腹血糖×FINS/22.5；HOMA-β=FINS×20/（空腹血糖-3.5），在患者干預(yù)前、干預(yù)8周后測定。

采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者脂聯(lián)素與瘦素水平，在患者干預(yù)前、干預(yù)8周后測定。

統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及兩組新生兒分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗,計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)水平對比

兩組患者治療前血糖指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)水平對比（±s）

組別空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后餐后2 h血糖（mmol/L）治療前 治療后糖化血紅蛋白（%）治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值7.11±0.94 6.95±0.98 0.799 0.426 5.16±0.95 6.48±1.05 6.323＜0.001 9.05±1.56 9.11±1.60 0.182 0.856 6.25±1.15 7.58±1.22 5.380＜0.001 6.95±0.75 6.92±0.73 0.194 0.846 5.21±0.69 6.45±0.65 8.872＜0.001

2.2 兩組胰島素水平對比

兩組患者治療前FINS、HOMA-IR、HOMA-β對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組HOMA-IR觀察組低于對照組，HOMA-β觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胰島素水平對比（±s）

組別FINS（mIU/L）治療前 治療后HOMA-IR治療前 治療后HOMA-β治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值9.14±0.69 9.18±0.72 0.272 0.786 8.25±0.65 8.32±0.68 0.505 0.615 3.26±0.55 3.32±0.52 0.538 0.592 1.53±0.31 2.58±0.39 14.294＜0.001 36.78±6.58 38.11±7.22 0.923 0.358 135.47±16.59 86.64±8.61 17.719＜0.001

2.3 兩組脂聯(lián)素、瘦素水平對比

兩組患者治療前脂聯(lián)素、瘦素指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組脂聯(lián)素高于對照組，瘦素低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脂聯(lián)素、瘦素水平對比（±s）

表3 兩組脂聯(lián)素、瘦素水平對比（±s）

組別脂聯(lián)素（mg/L）治療前 治療后瘦素（μg/L）治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值28.22±6.12 27.95±6.20 0.210 0.834 54.39±8.41 43.69±7.62 6.395＜0.001 6.02±1.62 6.11±1.58 0.270 0.788 3.45±0.58 4.65±0.69 9.029＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對比

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、高血壓、低血糖等的發(fā)生率相較于對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組新生兒發(fā)生窒息、黃疸、呼吸窘迫綜合征的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對比[n(%)]

表5 兩組新生兒結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

GDM發(fā)病因素較多，但大部分患者是因內(nèi)分泌紊亂致胰島素分泌相對不足而導(dǎo)致的發(fā)病。與其它糖尿病患者一致的是持續(xù)高血糖會損傷血管及臟器，但在妊娠期還會對胎兒的發(fā)育造成影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增大。臨床在治療GDM時，對于血糖升高程度較低的患者為盡可能減少對胎兒發(fā)育的影響，一般采用非藥物干預(yù)；對于非藥物干預(yù)效果不理想的患者則一般使用胰島素控制血糖[7]。通常而言對于輕度GDM患者，可優(yōu)先采用非藥物干預(yù)方式進(jìn)行治療，如運動鍛煉、飲食控制等[8]。

對于運動鍛煉、飲食控制無法控制血糖水平的GDM患者，應(yīng)該立即使用胰島素進(jìn)行治療以降低血糖水平。但目前臨床在治療GDM患者時受到醫(yī)師的主觀影響較大，缺乏規(guī)范性。因此該次研究使患者獲得理想的治療效果，采用規(guī)范化的治療方式。GDM規(guī)范化治療相較于常規(guī)治療，更主張將運動鍛煉、飲食控制、健康宣教以及藥物治療統(tǒng)籌協(xié)調(diào)使用。雖然大量研究證實運動鍛煉等非藥物干預(yù)措施的血糖控制效果有限，但不可否認(rèn)的是這些非藥物治療方法對血糖的控制是有積極收益的；而將這些非藥物治療方法與藥物治療統(tǒng)籌協(xié)調(diào)使用，具有更為理想的血糖控制效果[9]。并且在李艷莉等[10]的研究中指出，采用多種干預(yù)措施聯(lián)合治療GDM，可在獲得理想血糖控制效果的同時，減少胰島素的使用劑量。而在該次研究中應(yīng)用規(guī)范化治療GDM也取得了理想的血糖控制效果，研究顯示觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白分別為（5.16±0.95）mmol/L、（6.25±1.15）mmol/L、（5.21±0.69）%， 均 低 于 對 照 組（6.48±1.05）mmol/L、（7.58±1.22）mmol/L、（6.45±0.65）%，提示采用規(guī)范化治療，能獲得更為理想的血糖控制效果。於紅梅[11]的研究中應(yīng)用個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理干預(yù)GDM患者，在其干預(yù)后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖分別為（5.24±0.61）、（7.51±2.69）mmol/L，與該次研究結(jié)果對比，其餐后2 h血糖指標(biāo)不如采用規(guī)范化治療效果理想。該次研究還顯示觀察組患者在胰島素功能相關(guān)指標(biāo)、脂聯(lián)素、瘦素指標(biāo)的對比中優(yōu)于對照組，提示規(guī)范化治療對患者的胰島素水平、脂聯(lián)素水平、瘦素水平有顯著的積極影響，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究揭示。之所以規(guī)范化治療對GDM患者的干預(yù)效果更為理想，可能在于多種干預(yù)措施的統(tǒng)籌使用，極大提升血糖控制效果[12]。最后該次研究對比還顯示觀察組母嬰妊娠結(jié)局更理想，再次驗證了GDM的應(yīng)用價值。

綜上所述，規(guī)范化治療在GDM的治療中應(yīng)用價值較高，值得推廣使用。但該次研究也存在一定不足，比如未對患者分娩后是否罹患II型糖尿病進(jìn)行跟蹤隨訪，這將在后續(xù)的研究中進(jìn)行補(bǔ)充。