趙如燕

（南京市浦口區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦女保健科，江蘇 南京 211800）

宮頸癌是臨床上較為常見的一種女性惡性腫瘤，其會對女性的生殖健康和生命安全產(chǎn)生嚴重的威脅?，F(xiàn)如今，全球?qū)m頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，而且近年來臨床研究數(shù)據(jù)顯示，年輕女性宮頸癌的發(fā)病率也在逐年增加[1]。宮頸癌早期的癥狀和體征都不明顯，宮頸的柱狀上皮異位區(qū)域很難區(qū)別，臨床上具有較高的誤診率和漏診率。陰道鏡下宮頸活檢為檢測宮頸病變的常用手段，可輔助病理活檢，但不適用于宮頸惡性腫瘤、急性炎癥等疾病患者[2]。采用薄層液基細胞學(xué)（TCT）檢查是進行宮頸癌檢查的常用手段，能夠發(fā)現(xiàn)一部分癌前病變[3]。本文探討TCT聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸癌與癌前病變篩查中的應(yīng)用情況和診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市浦口區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心2018年3月至2020年7月進行宮頸癌和宮頸癌前病變篩查的2 536例女性，年齡35～64歲，平均（45.05±8.15）歲；病程3～39個月，平均（22.12±2.69）個月。納入標準：符合《婦科疾病診斷標準》[4]中的相關(guān)診斷標準；所有患者均存在不同程度的白帶增多，患者有接觸性陰道出血和下腹墜痛感，且存在不規(guī)則的陰道出血；宮頸糜爛者等。排除標準：合并陰道感染者；接受過宮頸或子宮切除術(shù)治療的患者；妊娠期婦女；合并其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤疾病者等。患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查 對所有患者采用棉簽清除陰道表面的分泌物，之后應(yīng)用宮頸刷在宮頸和黏膜交界部位刷4～5圈，采集患者宮頸的脫落細胞，并保存于新柏氏細胞保存液中。使用全自動制片機將患者宮頸脫落細胞制成薄片，常規(guī)進行固定和染色，并且嚴格的根據(jù)TBS報告系統(tǒng)[5]來進行判斷?？煞譃檎；蜓装Y、鱗狀細胞癌和腺癌、鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變、低度鱗狀上皮內(nèi)病變及意義不明的不典型鱗狀細胞。其中正?；蜓装Y為陰性，反之為陽性。

1.2.2 陰道鏡檢查 患者排空膀胱，選擇截石位，通過陰道窺器對子宮頸陰道部位觀察，應(yīng)用棉拭子對患者子宮頸分泌物和黏液進行擦拭，充分顯露患者宮頸的部位。首先以肉眼對宮頸的形態(tài)、宮頸大小、宮頸的色澤、宮頸贅生物等進行觀察，之后將照明燈開關(guān)打開，調(diào)節(jié)物鏡到被檢測部位的同一水平，對物鏡的距離進行調(diào)整，使其距離患者的子宮頸大約20 cm，再對物鏡的焦距調(diào)節(jié)，直到能清晰地進行觀察為止。以白光為背景，應(yīng)用10倍低倍鏡粗略對宮頸的外形觀察，了解宮頸的顏色和血管分布，然后選擇高倍鏡識別宮頸的病變。使用棉拭子蘸取3%～5%的醋酸涂抹在宮頸表面，觀察柱狀上皮組織在醋酸作用后的表現(xiàn)，柱狀上皮腫脹、微白表現(xiàn)為葡萄狀，鱗狀上皮色澤存在發(fā)白而沒有葡萄狀改變。大約2 min后，通過局部顏色變化對可疑病變部位進行仔細判別。對需要長時間觀察的患者，需要每間隔3～5 min重復(fù)涂抹1次3%～5%的醋酸溶液。為更清楚地了解血管形態(tài)變化，可以選擇濾色鏡片進行檢查。醋酸試驗以后選擇復(fù)方碘溶液對宮頸表面涂抹，原始的鱗狀上皮會被染成棕色，柱狀上皮不被染色，化生的鱗狀上皮會根據(jù)變化的不同程度顯示出相對應(yīng)的顏色，以此區(qū)分病變具體部位和范圍。經(jīng)過碘試驗不著色的區(qū)域則為可疑的病變部位，因此在該部位取相關(guān)組織進行病理檢驗。

1.3 觀察指標 ①以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標準。對TCT、陰道鏡檢查結(jié)果中任一項為陽性的病例進一步行宮頸組織病理學(xué)檢查，分為正常宮頸、宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、浸潤癌（SCC）。 正常宮頸、宮頸炎為陰性，其他類型均為陽性。分析不同檢查方式篩查宮頸癌與癌前病變的結(jié)果。②分析不同檢查方式對宮頸癌與癌前病變篩查的診斷效能。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/例數(shù)×100%；約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果 2 536例調(diào)查對象中共有656例TCT或陰道鏡檢查陽性，對這656例患者進行病理組織學(xué)檢測結(jié)果顯示，陰性129例，陽性527例，其中CIN Ⅰ級和CIN Ⅱ級占比較高，分別為35.07%、32.32%，見表1。

表1 病理學(xué)檢查結(jié)果

2.2 檢查結(jié)果 陰道鏡檢查出陰性190例，陽性466例，陽性病例13例，TCT檢查出陰性155例，陽性501例，聯(lián)合檢驗檢出陰性168例，陽性488例，見表2。

表2 不同檢查方式對宮頸癌與癌前病變檢查結(jié)果比較(例)

2.3 診斷效能 聯(lián)合檢測的準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.79%、89.94%、89.15%、97.13%、68.45%，較陰道鏡檢查的準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），與TCT檢測的各項診斷價值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），陰道鏡檢查、TCT檢查、聯(lián)合檢查的約登指數(shù)分別為0.35、0.73、0.79，見表3。

表3 不同檢查方式對宮頸癌與癌前病變的診斷效能分析

3 討論

以往臨床對宮頸癌和宮頸癌前病變篩查時，一般通過單純宮頸細胞學(xué)檢查，在以巴氏涂片檢查時，從取材到診斷等都存在局限，所以導(dǎo)致這種篩查手段具有較高的假陰性率。近幾年隨著臨床的醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展，TCT技術(shù)被廣泛地應(yīng)用到臨床篩查中，相對單純的宮頸細胞學(xué)檢查，TCT技術(shù)更加簡單易操作，不需要準備特殊的設(shè)備，并減少受檢者的痛苦，因此臨床應(yīng)用廣泛[6]。陰道鏡檢查可實現(xiàn)病變的準確定位，同時可進行活檢取材，能夠根據(jù)陰道鏡的放大技術(shù)提升對宮頸觀察的分辨率，了解宮頸鱗狀上皮的交界位置變化情況；但檢查過程易受操作者主觀影響，可能出現(xiàn)漏診的情況，且TCT檢查、陰道鏡下宮頸活檢不適用于宮頸癌患者的早期篩查[7]。

本研究結(jié)果中，2 536例調(diào)查對象中共有656例TCT或陰道鏡檢查陽性，對這656例患者進行病理組織學(xué)檢測結(jié)果顯示，陰性129例（19.66%），陽性527例（80.34%），其中CIN Ⅰ級和CIN Ⅱ級占比相對較高。進一步對診斷價值的分析結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測各項診斷價值數(shù)據(jù)和約登指數(shù)與TCT檢查相當(dāng)，但均明顯高于陰道鏡檢查。TCT在制片過程中既可有效清除血液和黏液的影響，消除細胞過度重疊的問題，從而可更清晰地觀察細胞形態(tài)學(xué)，亦可減少 TCT 檢查的損傷。通過陰道鏡的放大可更加清楚準確地觀察到患者宮頸的表層變化，了解患者是否存在異常圖像的情況，能在很大程度上提升檢驗的效率。研究指出，TCT、陰道鏡聯(lián)合檢查可顯著提高宮頸癌診斷準確率，對TCT 結(jié)果異常者需行陰道鏡下多點病理活檢取材，可相互補充，提高病理診斷準確率，減少漏診事件的發(fā)生[8]。臨床應(yīng)用中如果患者出現(xiàn)輕度糜爛、接觸性出血及下腹墜痛等表現(xiàn)，應(yīng)及早告知患者立刻接受臨床檢查，對可疑圖像的患者需立刻進行活檢，所以這也要求在進行臨床診斷的過程中需要具有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師來進行操作，以便保證檢驗結(jié)果的規(guī)范性，提升檢驗結(jié)果的準確性。

綜上，TCT、陰道鏡檢查均可用于篩查和診斷宮頸癌與癌前病變，但聯(lián)合檢測的診斷價值更高，是一種更為有效的診斷手段。