王 彥

（徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221006）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma, CSDH）是神經(jīng)外科的常見病之一，其主要臨床表現(xiàn)為肢體乏力、行走困難，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床上通常采用手術(shù)進(jìn)行治療，顱骨鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH的有效手段之一，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者仍存在病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀作為他汀類藥物，具有抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等多方面作用，在術(shù)后應(yīng)用可抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)于顱內(nèi)損傷患者具有顯著的作用[1]。本研究旨在探討阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)對(duì)CSDH患者神經(jīng)功能及特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2019年1月收治的78例CSDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各39例。對(duì)照組患者中男性23例，女性16例；年齡56～75歲，平均（65.86±5.92）歲；病程1～3個(gè)月，平均（1.46±0.25）個(gè)月；血腫量30～100 mL，平均（54.33±8.87） mL。研究組患者中男性22例，女性17例；年齡58～76歲，平均（65.79±6.11）歲；病程1～3個(gè)月，平均（1.44±0.20）個(gè)月；血腫量30～105 mL，平均（54.02±9.12） mL。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。此研究征得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性硬膜下血腫的診治》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)頭顱CT檢查確診者；具有手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者等。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均給予降低血壓、利尿等常規(guī)治療，對(duì)照組患者實(shí)施鉆孔引流術(shù)治療：全身麻醉后，患者的頭部向健康側(cè)傾斜，患側(cè)額部與頂部血腫較多部位各作約4 cm切口，間距10 cm左右；進(jìn)行常規(guī)消毒，先作額部切口，切開頭皮、皮下組織，止血并牽開、鉆孔，電凝硬腦膜并橫切，觀察至暗血性液體流出，放置引流管。同方法在頂部放置引流管后，反復(fù)用鹽水沖洗引流管，并改變引流管的位置，直到引流液澄清為止；引流管皮下潛行后穿出固定，填塞明膠海綿于骨孔處，分層縫合切口、包扎。閉式引流2～3 d后行頭部CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果常規(guī)拔除額部引流管，若額部引流管引流較通暢，也可先拔除頂部引流管。5 d后再次復(fù)查頭顱CT，常規(guī)拔除頂部引流管，并于術(shù)后隨訪1個(gè)月。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg/片）治療，于鉆孔引流術(shù)后第1天開始口服，20 mg/次，1次/d，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月臨床療效，顯效：腦部血腫基本清除，臨床癥狀基本消失；有效：患者腦部血腫部分清除，癥狀明顯改善；無(wú)效：未達(dá)以上指標(biāo)；總有效率=顯效率+有效率[2]。②采用中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）[3]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能缺損情況，總分45分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分法[4]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月健康狀況，分值范圍0～100分，分值越高提示患者健康狀態(tài)越好；采用日常生活能力量表（ADL）[5]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月生活能力，總分100分，分值越高提示生活能力越好。③分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NSE、BDNF、TNF-α水平。④統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、硬腦膜下積液）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 神經(jīng)功能、健康狀況、生活能力 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者CSS評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組；兩組患者KPS評(píng)分、ADL評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能、健康狀況、生活能力比較( , 分)

表2 兩組患者神經(jīng)功能、健康狀況、生活能力比較( , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CSS：中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表；KPS：Karnofsky功能狀態(tài)；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) CSS評(píng)分 KPS評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 39 27.34±4.89 21.48±3.03* 61.87±5.30 65.19±6.24* 61.25±5.79 65.23±7.11*研究組 39 27.29±4.66 16.13±2.71* 61.49±5.52 69.45±7.97* 61.72±5.35 68.90±7.83*t值 0.046 8.219 0.310 2.629 0.372 2.167 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清NSE、BDNF、TNF-α水平 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清NSE、TNF-α水平均降低，且研究組低于對(duì)照組；而兩組患者血清BDNF水平均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較( , μg/L)

表3 兩組患者血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較( , μg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NSE：特異性烯醇化酶；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) NSE BDNF TNF-α術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 39 38.17±4.40 16.04±3.82* 2.43±0.31 2.92±0.41* 14.85±3.05 4.10±1.56*研究組 39 38.21±4.05 11.35±2.97* 2.41±0.35 3.78±0.44* 14.87±3.17 2.55±1.24*t值 0.042 6.053 0.267 6.713 0.028 4.857 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后1個(gè)月，研究組患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、硬腦膜下積液分別為0、1、1例，對(duì)照組患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、硬腦膜下積液分別為1、3、2例，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%（2/39），低于對(duì)照組的15.38%（6/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.721，P＜0.05）。

3 討論

CSDH是常見的顱內(nèi)血腫類型，可由外傷或其他原因引起，血腫體積增大會(huì)擠壓腦室、腦干，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、出血局源性腦癥狀和精神障礙。鉆孔引流術(shù)可有效清除血腫，解除顱內(nèi)高壓與腦疝，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，但部分CSDH患者術(shù)后仍可出現(xiàn)腦內(nèi)出血，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

阿托伐他汀作為他汀類藥物，具有調(diào)節(jié)血脂的作用，同時(shí)可減少血腫膜上的新血管刺激，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的改善，能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血腫吸收，繼而有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，因此對(duì)CSDH術(shù)后患者使用阿托伐他汀治療可增強(qiáng)療效，改善患者的臨床癥狀[6]。本研究結(jié)果中，研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月研究組患者CSS評(píng)分低于對(duì)照組，KPS評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)可減少CSDH患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其神經(jīng)功能、健康狀況及日常生活能力，增強(qiáng)療效。

NSE可反映腦部血腫狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損情況，其水平升高提示患者神經(jīng)功能處于嚴(yán)重缺損狀態(tài)，病情加重 ；BDNF參與神經(jīng)元生長(zhǎng)與分化過(guò)程，可促進(jìn)神經(jīng)元再生，其水平升高有助于促進(jìn)病情恢復(fù)；TNF-α可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，其水平升高可誘導(dǎo)炎性因子分泌，加重炎癥反應(yīng)，不利于病情好轉(zhuǎn)。阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療可加快CSDH患者的血腫清除速度，促進(jìn)血腫清除，抑制炎癥因子的釋放；還可改變局部血液循環(huán)，誘導(dǎo)新生血管形成，為神經(jīng)細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月研究組患者血清NSE、TNF-α水平低于對(duì)照組，血清BDNF水平高于對(duì)照組，表明阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)可抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血腫清除，修復(fù)神經(jīng)損傷，控制病情發(fā)展。

綜上，阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療可減輕CSDH患者的炎癥反應(yīng)，改善患者的神經(jīng)功能與健康狀況，提升其日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)血腫清除，修復(fù)神經(jīng)損傷，提高治療效果，值得深入研究。