張俊偉，王越月，龔 敏

（北京北亞骨科醫(yī)院麻醉科，北京 102445）

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重癥疾病，具有發(fā)病迅速且病情進(jìn)展快速等特點(diǎn)，病死率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。手術(shù)是治療重癥顱腦損傷的首選方案，但因手術(shù)位置特殊而對(duì)麻醉要求嚴(yán)格。異氟烷是臨床上常用的吸入麻醉藥物，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，加重腦組織損傷；芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛性阿片受體激動(dòng)劑藥物，鎮(zhèn)痛作用迅速，但在灌注時(shí)需嚴(yán)格控制給藥速度。丙泊酚是一種新型麻醉藥物，起效迅速，且患者術(shù)中血壓平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少，可發(fā)揮保護(hù)腦細(xì)胞的作用[2]。本研究旨在探討丙泊酚對(duì)行重癥顱腦損傷術(shù)患者神經(jīng)功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2020年1月北京北亞骨科醫(yī)院收治的行重癥顱腦損傷術(shù)患者共92例分為對(duì)照組（46例）與觀察組（46例）。對(duì)照組患者年齡21～79歲，平均（50.36±3.47）歲；其中男性25例，女性21例。觀察組患者年齡22～80歲，平均（50.51±3.52）歲；其中男性29例，女性17例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)手術(shù)禁忌證者；無(wú)凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；患有嚴(yán)重心肝腎疾病者；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂者等。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施芬太尼靜脈注射+異氟烷吸入麻醉：注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg/支）的有效注射劑量為1～2 μg/(kg·h)，術(shù)中持續(xù)吸入0.8%～1.2%的吸入用異氟烷（山東科源制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990157，規(guī)格：100 mL/瓶）維持麻醉。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶100 mg）實(shí)施全麻，有效注射劑量為1.5～2.0 mg/kg，術(shù)中可持續(xù)注射6～8mg/(kg·h)的丙泊酚乳狀注射液加以維持。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉前、術(shù)中、術(shù)后1 h神經(jīng)功能。采集患者6 mL空腹靜脈血，對(duì)其中3 mL進(jìn)行離心分離，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為5 min，取上清液，血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)；另外3 mL血樣經(jīng)抗凝處理后分離血漿，采用免疫熒光法檢測(cè)血漿D- 二聚體（D-D）水平。②比較兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)，采用經(jīng)顱多普勒超聲儀測(cè)定頸動(dòng)脈血流速度（Vmean）、頸動(dòng)脈血流量（Qmean）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。③比較兩組患者術(shù)后 1、4、8、12 h 視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)分，總分為10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。④比較兩組患者麻醉后不良反應(yīng)（頭痛、惡心嘔吐、肢體麻木）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，以()表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以[ 例(%)]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能 相較于麻醉前，兩組患者術(shù)中、術(shù)后1 h血清MBP、NSE、S100-β及血漿D-D水平均呈升高趨勢(shì)，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能比較( , μg/L)

表1 兩組患者神經(jīng)功能比較( , μg/L)

注：相較于麻醉前，*P＜0.05；相較于術(shù)中，#P＜0.05。MBP：髓鞘堿性蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100-β：中樞神經(jīng)特異性蛋白；D-D：D- 二聚體。

NSE麻醉前 術(shù)中 術(shù)后1 h 麻醉前 術(shù)中 術(shù)后1 h對(duì)照組 46 12.34±1.15 17.54±2.01* 20.62±2.41*# 18.05±2.13 28.47±3.45* 35.85±4.69*#觀察組 46 12.42±1.18 14.08±1.49* 15.57±1.62*# 18.11±2.16 22.05±2.62* 24.46±3.25*#t值 0.329 9.379 11.795 0.134 10.051 13.538 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) MBP D-D麻醉前 術(shù)中 術(shù)后1 h 麻醉前 術(shù)中 術(shù)后1 h對(duì)照組 46 1.55±0.39 2.24±0.61* 2.55±0.74*# 0.44±0.11 0.65±0.25* 0.84±0.36*#觀察組 46 1.56±0.41 1.74±0.45* 1.99±0.62*# 0.42±0.13 0.55±0.18* 0.66±0.23*#t值 0.120 4.474 3.934 0.797 2.202 2.858 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) S100-β

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與麻醉前比，兩組患者麻醉后Vmean、Qmean水平均下降，但觀察組高于對(duì)照組；而兩組患者麻醉后PI、RI水平均上升，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

注：與麻醉前比，*P＜0.05。Vmean：頸動(dòng)脈血流速度；Qmean：頸動(dòng)脈血流量；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)。

組別 例數(shù) Vmean(cm/s) Qmean(mL/s) PI RI麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后對(duì)照組 46 23.32±8.23 16.01±7.02* 10.14±0.52 7.89±0.46* 1.72±0.27 2.45±0.38* 0.91±0.17 1.56±0.34*觀察組 46 23.36±8.25 19.25±7.81* 10.15±0.54 9.88±0.49* 1.75±0.29 2.01±0.32* 0.93±0.19 1.18±0.21*t值 0.023 2.093 0.090 20.082 0.514 6.007 0.532 6.449 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后1～12 h VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較( , 分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較( , 分)

注：相較于術(shù)后1 h，△P＜0.05；相較于術(shù)后4 h，▲P＜0.05；相較于術(shù)后8 h，□P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h對(duì)照組 46 8.11±0.95 6.33±1.02△ 4.29±0.99△▲ 2.55±0.56△▲□觀察組 46 7.03±0.84 5.08±0.97△ 3.12±0.78△▲ 1.01±0.22△▲□t值 5.776 6.023 6.296 17.360 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者麻醉后的不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

不同程度的腦內(nèi)血腫和顱內(nèi)高壓是重癥顱腦損傷患者的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可因急性腦腫脹直接導(dǎo)致患者死亡，因而需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，清除患者腦內(nèi)的血腫，釋放顱內(nèi)壓。術(shù)中使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可降低患者機(jī)體氧耗與基礎(chǔ)代謝率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少腦的繼發(fā)性損害。異氟烷具有麻醉效果佳、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但易誘發(fā)患者血漿氧自由基、顱內(nèi)壓升高，損傷腦細(xì)胞，不利于術(shù)后康復(fù)；芬太尼的鎮(zhèn)痛效果極佳，可在不釋放組胺的同時(shí)發(fā)揮強(qiáng)大功效，但灌注過(guò)快可能誘發(fā)遺忘呼吸。

NSE、MBP是顱腦損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后特異性指標(biāo)的重要評(píng)估指標(biāo)；S100-β是可經(jīng)由受損血腦屏障直接進(jìn)入血液的酸性鈣結(jié)合蛋白；D-D水平的變化可通過(guò)凝血系統(tǒng)活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)，與患者顱腦損傷程度緊密相關(guān)[5]。丙泊酚是目前最新型的短效靜脈類(lèi)麻醉藥物，可在有效抑制鈣超載的同時(shí)保護(hù)腦細(xì)胞和腦組織，其還具有抑制氧自由基對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化的作用，進(jìn)而可穩(wěn)定腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使興奮性氨基酸的合成與釋放減少，減輕腦細(xì)胞損傷[6]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中、術(shù)后1 h血清MBP、NSE、S100-β及血漿D-D水平均低于對(duì)照組，提示丙泊酚可減輕手術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能的損害。除此之外，丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)保持患者的腦部供血而言具有重要意義，可降低繼發(fā)性缺血性腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果表明，麻醉后，觀察組患者的Vmean、Qmean水平均較對(duì)照組更高，PI、RI水平均較對(duì)照組更低，提示丙泊酚有利于重癥顱腦損傷患者維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。

丙泊酚靜脈給藥后可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體，致使γ-氨基丁酸受體脫敏，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；其還可減少血腦屏障的破壞，減少細(xì)胞毒性腦水腫，減少不良反應(yīng)[8-9]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1～12 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均較對(duì)照組更低，且麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率也較對(duì)照組更低，提示丙泊酚可減輕重癥顱腦損傷患者疼痛程度，且安全性較高。

綜上，丙泊酚可減輕重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能損害，同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕疼痛程度，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。