吳麗麗，王 潔，曹 暉，萬智鋼

（蘇州市第九人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215200）

醫(yī)療技術(shù)水平和配套器械的發(fā)展使得微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用至疾病的治療中，腔鏡手術(shù)可在泌尿外科手術(shù)中減少患者的不適感，也使手術(shù)治療時間縮短，但同時對手術(shù)麻醉提出了更高水平的要求，既要保持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，也要提供足夠的鎮(zhèn)痛效果，以改善患者的預(yù)后情況，減少呼吸抑制的發(fā)生，因此在臨床中必須予以患者科學(xué)規(guī)范和安全有效的麻醉方式與藥物[1]。芬太尼和瑞芬太尼是兩種被臨床廣泛應(yīng)用的麻醉藥物，芬太尼脂溶性強(qiáng)，半衰期長，但反復(fù)多次給藥易導(dǎo)致藥物蓄積，使患者產(chǎn)生呼吸抑制，延長其蘇醒時間[2]。瑞芬太尼見效快、時效短，不易在患者體內(nèi)長時間蓄積，麻醉可控性強(qiáng)[3]。本研究旨在探討瑞芬太尼與芬太尼對泌尿外科腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州市第九人民醫(yī)院2016年9月至2019年9月收治的85例經(jīng)腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，按照麻醉方式分為芬太尼組（40例）和瑞芬太尼組（45例）。芬太尼組患者中男性22例，女性18例；年齡28～70歲，平均（51.78±4.25）歲；疾病類型：腎臟疾病患者25例，前列腺疾病15例；美國醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（ASA）[4]：Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。瑞芬太尼組患者中男性24例，女性21例；年齡30～69歲，平均（51.86±3.32）歲；疾病類型：腎臟疾病28例，前列腺疾病17例；ASA麻醉分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級24例，Ⅲ級11例。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無藥物過敏史者；滿足腔鏡手術(shù)適應(yīng)證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)質(zhì)性臟器功能異于常人者；合并感染性病變者；精神類病變者且溝通交流能力差者等。

1.2 方法 所有患者入室后實(shí)時監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，予以局部麻醉，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺，并對動脈血壓予以監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼組患者靜注2～3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）；瑞芬太尼組靜脈注射1～2 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/支），兩組患者同時以4 L/min的流量予以3 min面罩吸氧，均靜脈滴注5 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。當(dāng)兩組患者意識均消失后，靜脈注射0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨（江西恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支），3 min后予以氣管插管，連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為11～15次/min，二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，瑞芬太尼組瑞芬太尼輸注速率為 0.2～0.5 μg/（kg·min），芬太尼組芬太尼追加劑量為1～2 μg/kg，并于切皮前分別給予兩組患者60 s靜脈注射1 μg/kg瑞芬太尼和2 μg/kg芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)后（T0）、氣管插管后即刻（T1）、拔管后即刻（T2）的血流動力學(xué)指標(biāo)，采用經(jīng)顱多普勒超聲儀檢測平均動脈壓，采用生命體征檢測儀檢測心率，并計算與麻醉前相比的變化值。②記錄并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間及蘇醒時間。③觀察兩組患者惡心嘔吐、術(shù)后躁動及認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并計算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，用()表示計量資料，行t檢驗(yàn)；多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差；用[ 例(%)]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 瑞芬太尼組患者T0～T2時平均動脈壓變化值持續(xù)降低，芬太尼組患者先降低后升高；瑞芬太尼組患者心率變化值先降低后升高，芬太尼組患者持續(xù)升高。瑞芬太尼組患者在各時間點(diǎn)平均動脈壓、心率變化值均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化值比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化值比較()

注：與T0時比，*P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 動脈壓變化值(mm Hg)T0 T1 T2芬太尼組 40 4.58±1.21 3.78±0.56* 3.96±1.12*瑞芬太尼組 45 3.54±0.72 2.92±0.64* 2.81±0.75*t值 4.878 6.555 5.617 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) 心率變化值(次/min)T0 T1 T2芬太尼組 40 2.11±0.48 2.72±0.64* 3.16±0.78*瑞芬太尼組 45 2.76±0.32 1.98±0.45* 2.12±0.36*t值 7.419 6.219 8.037 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 瑞芬太尼組患者麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間及蘇醒時間均短于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)時間(min)手術(shù)時間(min)蘇醒時間(h)芬太尼組 40 10.14±1.25 144.36±20.68 3.81±1.24瑞芬太尼組 45 6.72±1.44 118.64±18.81 2.56±0.52 t值 11.623 6.005 6.182 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 不良反應(yīng) 瑞芬太尼組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，低于芬太尼組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腎病與前列腺類泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)病逐年呈上升趨勢，腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)與醫(yī)師嫻熟的手術(shù)操作，不僅可達(dá)到開放性手術(shù)的治療效果，還可使手術(shù)操作時間縮短，但由于術(shù)中患者體位較特殊，在氣腹建立時會使其心率加快或血壓升高，繼而引起一系列明顯的心血管反應(yīng)，故選擇具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的麻醉藥物具有重要意義。以往臨床麻醉多使用芬太尼，可取得理想的鎮(zhèn)痛效果，但芬太尼代謝慢，經(jīng)靜脈給藥后可蓄積于患者肝腎等臟器中，還有著較強(qiáng)的脂溶性，在腎功能異常手術(shù)治療中難以發(fā)揮理想的麻醉效果。

瑞芬太尼為阿片類受體激動劑，其成分以鹽酸芬太尼為主，長時間輸注給藥不會影響其代謝速率，且藥物在患者體內(nèi)無蓄積，同時在抑制氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)方面具有更明顯的優(yōu)勢，術(shù)后不會產(chǎn)生呼吸抑制，還可對插管和拔管等過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)起到緩解與抑制作用，為手術(shù)安全提供保障。有研究顯示，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的3倍，且具有起效快、半衰期短、可控性好等特點(diǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼組患者麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間及蘇醒時間均短于芬太尼組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于芬太尼組，提示在泌尿外科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼，可縮短麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間，且具有較高的安全性。

由于建立CO2氣腹時，人體循環(huán)系統(tǒng)受下丘腦 -?垂體 -?靶腺軸的調(diào)節(jié)，CO2通過腹膜被吸收，交感神經(jīng)因高碳酸血癥而興奮，會導(dǎo)致血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素、兒茶酚胺等物質(zhì)濃度顯著升高，從而引起血流動力學(xué)改變，而臨床監(jiān)測平均動脈壓與心率，可反映患者血流動力學(xué)情況[7]。瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解，體內(nèi)代謝不依賴于肝功能，代謝較快，且無生物活性，不會在機(jī)體肝臟和腎臟組織蓄積，可穩(wěn)定心率與動脈壓，給身體帶來的不良反應(yīng)較小[8]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼組患者在T0～T2時平均動脈壓、心率變化值均低于芬太尼組，提示在泌尿外科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼，可穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。

綜上，在泌尿外科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼，可穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，縮短麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間，且具有較高的安全性，具有推廣應(yīng)用價值。