李旭偉 龔鐵軍 馬 驥 吉福玲 錢 軍*

（1.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院；2.河西學(xué)院骨與關(guān)節(jié)研究所；3.河西學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院；4.張掖市骨科質(zhì)量控制中心，甘肅 張掖 734000；5.甘肅省禮縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 742200）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是治療骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的常用手段，療效滿意.但這種手術(shù)方式術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，導(dǎo)致術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹.術(shù)后肢體腫脹不僅影響術(shù)后早期功能康復(fù)，而且會導(dǎo)致下肢靜脈血流停滯和深靜脈血栓形成，在嚴重的情況下，栓塞可能會脫落并危及生命.因此，采取積極有效的包扎措施，對減輕術(shù)后肢體腫脹、促進肢體功能康復(fù)具有重要意義.為探討棉花上下托在減輕TKA術(shù)后腫脹的應(yīng)用價值，我院以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后56例患者作為研究對象.現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

采用2018.1～2020.11，河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院骨科56例TKA 患者，作為研究對象，都是診斷為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病變，接受首次單側(cè)TKA術(shù)后患者.研究期間患肢未發(fā)生感染和深靜脈血栓形成，以及無因其他疾病無法在24h內(nèi)停止心電監(jiān)護或轉(zhuǎn)ICU治療的.其中女性46名，男性10名，年齡53～72歲，平均年齡（62.32±4.19）歲.

2 方法

2.1 治療方式

兩組患者均給予連續(xù)硬膜外麻醉；手術(shù)由同一診療組醫(yī)生完成，術(shù)前30分鐘，靜脈輸液氨甲環(huán)酸1g，將電動充氣式止血帶置于患肢大腿根部，術(shù)中采用髕骨旁內(nèi)側(cè)切口入路，截骨及假體安放成功后，放置一根膠皮引流管，放置于膝關(guān)節(jié)髕骨上緣，大腿遠端外側(cè)，分層縫合切口，完畢后生理鹽水50ml+氨甲環(huán)酸1g注射于關(guān)節(jié)腔，形成膝關(guān)節(jié)腔中度腫脹，減輕滲血.關(guān)閉引流管3h，3h后正壓引流，不放置負壓.包扎完畢（具體包扎方法見后述）后松止血帶.術(shù)后給予24h靜脈注射抗生素、口服止痛藥止痛，同時進行預(yù)防深靜脈血栓形成和早期功能鍛煉.

A組患者術(shù)后里外包扎2層，第一步里邊包扎膝關(guān)節(jié)前側(cè)放置5塊鹽水巾，腘窩處墊2塊鹽水巾，繃帶包扎；第二步外邊采用棉花上下托加壓包扎技術(shù)：從足趾到腹股溝以下5cm 處加壓包扎；上、下托采用質(zhì)地均勻、表面柔軟，能覆蓋整個下肢的全長，從足底開始至大腿中上段，伸直膝關(guān)節(jié).TKA術(shù)后，患肢由內(nèi)向外、由松到緊依次逐層加壓包扎，每一圈繃帶重疊1/3，需要適當調(diào)整而不出現(xiàn)皺紋，纏至適當層數(shù)，留出30cm左右，再將其一撕兩部分，在其底部打結(jié)后，將此兩半一正一反方向纏繞，打結(jié)固定.棉花托一般連續(xù)包扎3d.術(shù)后48h拔除引流管.術(shù)前1天、半小時靜滴預(yù)防感染的抗生素（頭孢唑林鈉）. 手術(shù)后12h～24h 開始服用在抗血栓藥物（左旋沙班，10mg，每日一次）.指導(dǎo)患者做主動股四頭肌等長收縮、足趾屈和背伸運動等功能鍛煉.在使用棉花托對患肢進行加壓包扎時，通常需在腓骨小頭骨突處特殊處理予以保護，以免造成腓總神經(jīng)損傷，將患肢遠端末梢毛細血管充盈時間、皮膚感覺作為重點觀察，同時檢查踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能情況.B組患者術(shù)后，包扎同A組第一步.

2.2 研究方法

記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1，2，3，7天小腿周徑（髕骨下極10cm處周徑）了解患肢腫脹程度.

通過觀察并記錄術(shù)后第一天、第二天（6h，12h，24h，48h）切口引流量，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)引流量.

通過觀察并記錄TKA術(shù)前2組膝關(guān)節(jié)活動范圍，術(shù)后第3天、第5天、第7天膝關(guān)節(jié)通過功能鍛煉后能達到最大屈曲值，比較兩組患者TKA術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度.

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析.A，B 兩組樣本數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，用± s表示，若P＜0.05，則兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

3 結(jié)果

術(shù)后兩組患者小腿周徑、切口引流量比較詳細數(shù)據(jù)見表1-2.其中A組有3例患者術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)患肢疼痛劇烈，均在松解繃帶后10分鐘內(nèi)癥狀緩解，再予以重新包扎.膝關(guān)節(jié)TKA術(shù)前、術(shù)后屈曲角度比較見表3.

表1 兩組患者小腿周徑的比較（cm，±s）

表1 兩組患者小腿周徑的比較（cm，±s）

組別A組B組例數(shù)28 28 tP術(shù)前30.11±0.74 29.99±0.74 1.936 0.063術(shù)后第1天30.81±0.81 31.15±0.71 2.295 0.03術(shù)后第2天31.74±0.80 32.23±0.65 2.828 0.009術(shù)后第3天32.95±0.48 33.40±0.61 3.025 0.05術(shù)后第7天31.86±0.68 32.30±0.48 2.950 0.006

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)引流量的比較（ml，±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)引流量的比較（ml，±s）

組別A組B組例數(shù)28 28 tP術(shù)后6小時165.93±61.84 199.18±83.64 2.359 0.006術(shù)后12小時211.50±65.85 252.61±72.53 2.808 0.009術(shù)后24h 267.96±66.34 317.25±76.27 3.116 0.004術(shù)后48h 292.25±63.51 354.96±76.57 3.767 0.01

表3 兩組患者TKA術(shù)前、術(shù)后屈曲角度比較（度，±s）

表3 兩組患者TKA術(shù)前、術(shù)后屈曲角度比較（度，±s）

組別A組B組例數(shù)28 28 tP術(shù)前95.9±7.93 94.25±7.78 1.679 0.105術(shù)后第3天51.11±6.24 48.11±7.23 2.935 0.007術(shù)后第5天61.32±5.51 57.82±7.84 2.938 0.007術(shù)后第7天83.14±5.48 77.86±6.94 3.857 0.001

4 討論

4.1 TKA術(shù)后患肢腫脹原因

TKA為治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病變的有效方法，術(shù)中出血及術(shù)后顯性和隱性失血是TKA術(shù)后肢體腫脹的常見表現(xiàn)［3］.TKA術(shù)中需要使用止血帶，然而在止血帶釋放后，下肢血管內(nèi)血液灌注突然恢復(fù)通暢，這樣就會造成增加術(shù)后出血量［4］.因TKA術(shù)中膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)表面截骨、松懈軟組織；大量外用鹽水沖洗，造成部分液體殘留；術(shù)中肌肉牽拉均能造成炎癥反應(yīng)滲出，都會加重膝關(guān)節(jié)以下局部腫脹程度.TKA手術(shù)期間出血并不多，術(shù)后隱性失血量可超過51.3%［5］.研究證實，TKA后隱性失血量和肢體腫脹程度呈一定比例正相關(guān)，血液滲透到組織間隙，從而引起并使肢體腫脹程度加重［6］.

4.2 TKA術(shù)后患肢腫脹對肢體功能的影響

膝關(guān)節(jié)腫脹、術(shù)后失血是TKA術(shù)后影響患者早期康復(fù)鍛煉的主要原因，但早期康復(fù)鍛煉，可減少下肢深靜脈血栓形成，減輕關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防肌肉廢用性萎縮.減輕下肢腫脹，控制術(shù)后失血量，成為TKA術(shù)后功能康復(fù)的重要條件.

4.3 棉花上、下托在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

張寧［7］通過117例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人，采用棉花托逐層加壓包扎技術(shù)，發(fā)現(xiàn)棉花托能使下肢的靜脈受到被動擠壓，防止深靜脈過度擴張迂曲，促進血液回流的作用，避免下肢深靜脈存在血液淤積，可有效縮短患者腫脹持續(xù)時間，減少下肢深靜脈栓塞形成.張智慧等［8］通過對162例手術(shù)病人用彈性產(chǎn)品對手術(shù)部位外部包扎研究發(fā)現(xiàn)，采用適當?shù)乃删o度包扎可減少局部的淋巴液生成，從而控制手術(shù)切口內(nèi)的滲液、滲血，手術(shù)部位組織腫脹程度得以減輕.Charalambides 等［9］將50 例TKA患者隨機分為繃帶普通包扎組和加壓包扎組.結(jié)果表明，繃帶加壓包扎組術(shù)后出血量明顯少于普通包扎組，說明術(shù)后加壓包扎有利于控制創(chuàng)面出血，可以有效減少關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)積液，減少術(shù)后出血量.建議TKA術(shù)后創(chuàng)面加壓包扎.張成龍等［10］通過60例彈力繃帶對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后包扎研究顯示，在初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用彈力繃帶從足底到大腿中部的包扎，能有效減輕術(shù)肢腫脹及術(shù)后失血，促進肢體屈伸活動恢復(fù)，有利于術(shù)后快速康復(fù).

本研究小腿術(shù)前A、B組間數(shù)據(jù)對比下無明顯差異，在TKA術(shù)后連續(xù)前3天以及術(shù)后第7天測量兩組數(shù)據(jù)具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），棉花托從足底開始至大腿近端的棉花繃帶加壓包扎使得膝關(guān)節(jié)切口內(nèi)出血明顯減少，避免患肢過度腫脹，有利于患者術(shù)后的恢復(fù).本研究A組術(shù)后引流血量較B組顯著減少.因此，術(shù)后使用棉花托加壓包扎能夠有效減少TKA術(shù)后出血，不僅促進病人機能恢復(fù)，而且降低了因輸血造成傳播疾病風(fēng)險的可能.

本研究TKA術(shù)前2組膝關(guān)節(jié)活動范圍無顯著差異，術(shù)后第3天患肢棉花托解除，A組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲范圍較B組顯著增大.劉俊等［11］通過23例彈性產(chǎn)品對手術(shù)部位外部包扎研究顯示，彈力繃帶主要起到自遠端足底部至近端大腿跟部加壓作用，可防止周圍軟組織再損傷、減輕膝關(guān)節(jié)水腫，促進其盡早屈伸功能恢復(fù).

另外，同時進行主動股四頭肌等長收縮、直腿抬高、足趾屈和背伸運動可以有效減少深靜脈血栓的形成［12］.加強戒煙宣教，避免吸煙導(dǎo)致增高血液粘稠度，增加血栓形成幾率［13］.

4.4 棉花托繃帶使用術(shù)后注意事項

目前，棉花托加壓包扎的松緊度在國內(nèi)并一個沒有精確的密度標準，由于病人胖瘦差異，術(shù)者及助手的操作方式不一致，產(chǎn)生的力度各不相同，若包扎太緊，肢體血液會出現(xiàn)循環(huán)障礙［14］.需要調(diào)節(jié)繃帶松緊度，嚴密觀察，至患肢疼痛緩解，再次評估后重新加壓包扎，確?；颊甙踩珵樵瓌t.

綜上所述，筆者認為，在切口縫合完畢之后，醫(yī)用無菌敷貼覆蓋傷口，止血帶松開之前，使用棉花上托、下托從足趾到腹股溝以下5cm 處的加壓包扎，可以減輕手術(shù)肢體的腫脹及術(shù)后失血，有助于膝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù).該方法具有操作簡單，易于護理，成本低且舒適，適應(yīng)性強，可塑性好，易于病人接受，可以帶來一定的社會經(jīng)濟效益.可用于防止TKA 術(shù)后對患者產(chǎn)生負面影響，值得臨床推廣使用.