朱榮寬，李靖，郭建軍，王新麗，張平，胡靜娟

壽光市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，山東壽光 262700

糖尿病發(fā)生率高，逐漸成為基礎(chǔ)性疾病，病情進(jìn)展中，葡萄糖氧化過程被阻滯，會(huì)增加患者葡萄糖酵解，機(jī)體內(nèi)乳酸生成量增加，機(jī)體代謝難度增加，乳酸逐漸堆積后，會(huì)出現(xiàn)乳酸酸中毒癥狀[1]。 糖尿病乳酸酸中毒，危害性大，除休克外，有器官衰竭情況，若乳酸水平在13 mmol/L 以上，98%左右的糖尿病乳酸酸中毒患者病死卒高，治療難度大[2]。 雙胍類藥物，對糖尿病乳酸酸中毒患者有控糖作用，在線粒體乳酸轉(zhuǎn)化時(shí)有抑制作用，降低乳酸水平，但單純用藥療效受限，且雙胍類藥物長時(shí)間使用后，患者有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)體代謝仍處于紊亂情況，患者有生命威脅[3-4]。 終末期腎病患者廣泛使用血液透析濾過， 近年被應(yīng)用到糖尿病乳酸酸中毒患者的治療中，經(jīng)超濾、彌散、對流等原理，可對糖尿病乳酸酸中毒患者內(nèi)循環(huán)行糾正治療，且乳酸、炎性物質(zhì)等能被有效清除，使酸中毒癥狀減輕，以提高糖尿病乳酸酸中毒患者治療效果[5]。 基于此，選取2019 年11 月—2020 年11 月糖尿病乳酸酸中毒患者56 例進(jìn)行研究觀察，旨在評估血液透析濾過的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入56 例糖尿病乳酸酸中毒患者為研究對象，行不同措施治療，實(shí)驗(yàn)組：28 例，APA-CHEⅡ評分跨度是18~27 分，分值均值（23.15±1.97）分；年齡跨度值44~68歲，年齡均值（56.71±3.49）歲；女性樣本量12 例，男性樣本量16 例； 行血液透析濾過治療。 基礎(chǔ)組：28 例，APA-CHEⅡ評分跨度是17~28 分， 分值均值 （23.73±1.86）分；年齡跨度值43~69 歲，年齡均值（57.62±3.64）歲；女性樣本量13 例，男性樣本量15 例；行普通酸中毒治療。組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：被確診為糖尿病乳酸酸中毒；入院時(shí)有清晰意識(shí)，可在研究同意書上簽字；對血液透析濾過無禁忌證；委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；對乳酸測定有禁忌； 糖尿病乳酸酸中毒病例資料不完整；此前有血液透析濾過史。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 動(dòng)脈血?dú)馑釅A值未超過7.35，HCO3-值在10 mmol/L 以下，乳酸水平在5 mmol/L 及以上，而銀離子間隙超過18 mmol/L。

1.2 方法

基礎(chǔ)組：普通酸中毒治療，行生理鹽水滴注，為糖尿病乳酸酸中毒患者提供補(bǔ)液治療， 后行胰島素靜脈滴注，保持0.1 U/（kg·h）的速度，穩(wěn)定糖尿病乳酸酸中毒患者血糖，并行維生素C 靜脈滴注，使糖尿病乳酸酸中毒者葡萄糖得以氧化。

實(shí)驗(yàn)組：血液透析濾過治療，對糖尿病乳酸酸中毒患者行碳酸氫鈉治療， 以靜脈滴注方式使其酸中毒情況得到糾正， 后保持200 mL/min 的參數(shù)對糖尿病乳酸酸中毒患者行血液透析，后行血液濾過治療，血液濾過中，置換液速度、血流量參數(shù)分別保持在150 mL/min、130 mL/min，并維持300 mL/min 的血液濾過速度，對糖尿病乳酸酸中毒者行血液濾過。此過程中，以0.3 mg/kg為初始劑量，對糖尿病乳酸酸中毒者行肝素抗凝治療，血液透析濾過時(shí)間維持在2.5 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察糖尿病乳酸酸中毒者治療指標(biāo)，主要是乳酸和酸堿值，檢測時(shí)間是治療前、治療后24 h、治療后48 h。

觀察糖尿病乳酸酸中毒治療有效性， 酸堿值恢復(fù)正常，乳酸水平在正常范圍內(nèi)，糖尿病乳酸酸中毒癥狀基本消失為顯效；酸堿值、乳酸均恢復(fù)，但和正常值有差距， 仍有輕微糖尿病乳酸酸中毒癥狀為有效； 酸堿值、乳酸未恢復(fù)，糖尿病乳酸酸中毒癥狀未減輕或加重為無效。 糖尿病乳酸酸中毒者治療有效性=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。觀察糖尿病乳酸酸中毒者治療并發(fā)癥， 主要是腎臟損傷、酸堿失衡、高鈉血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病乳酸酸中毒者治療指標(biāo)

治療前， 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸、 酸堿值無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后24 h、48 h，糖尿病乳酸酸中毒者乳酸、酸堿值在實(shí)驗(yàn)組、基礎(chǔ)組均改善，乳酸在實(shí)驗(yàn)組較低，酸堿值在實(shí)驗(yàn)組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 糖尿病乳酸酸中毒者治療指標(biāo)（±s）

表1 糖尿病乳酸酸中毒者治療指標(biāo)（±s）

組別乳酸（mmol/L）治療前 治療后24 h 治療后48 h酸堿值治療前 治療后24 h 治療后48 h實(shí)驗(yàn)組（n=28）基礎(chǔ)組（n=28）t 值P 值14.20±3.01 14.27±3.34 0.082 0.935 6.64±1.21 10.63±1.08 13.018＜0.001 4.11±0.97 6.59±1.40 7.705＜0.001 6.53±0.44 6.27±0.61 1.829 0.073 7.28±0.13 7.02±0.11 8.079＜0.001 7.38±0.04 7.15±0.10 11.300＜0.001

2.2 糖尿病乳酸酸中毒者治療有效性

糖尿病乳酸酸中毒治療總有效率在實(shí)驗(yàn)組、 基礎(chǔ)組是96.43%、75.00%，實(shí)驗(yàn)組總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 糖尿病乳酸酸中毒者治療有效性

2.3 糖尿病乳酸酸中毒者治療并發(fā)癥

糖尿病乳酸酸中毒者治療并發(fā)癥在實(shí)驗(yàn)組、 基礎(chǔ)組是10.71%、39.29%，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 糖尿病乳酸酸中毒者治療并發(fā)癥

3 討論

糖尿病，特征體現(xiàn)在葡萄糖分泌量逐漸增高，根據(jù)血糖升高情況，可為其提供降糖藥物、胰島素治療，但部分糖尿病者未能根據(jù)相關(guān)需求，行藥物規(guī)范化治療，使血糖波動(dòng)情況出現(xiàn)，心腦血管、臟器等均可能受到損傷，故其臨床治療得到重視[6]。 早期糖尿病，無生命威脅，然患者對自身病情重視度欠佳，血糖反復(fù)波動(dòng)中，葡萄糖氧化受阻，含量增加，使機(jī)體乳酸分泌量增加，出現(xiàn)乳酸代謝失衡，乳酸被過度堆積后，發(fā)展為酸中毒事件[7]。 糖尿病乳酸酸中毒，治療困難，常規(guī)降糖藥物治療可在乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮阻礙作用， 抑制乳酸升高，但很難使乳酸恢復(fù)至正常水平，仍舊有高病死率，對糖尿病乳酸酸中毒患者有生命威脅[8]。 糖尿病乳酸酸中毒常規(guī)治療中，需行碳氧氫鈣輸注，但輸注后可能使酸中毒情況加重，二氧化碳生成較多，擴(kuò)散至機(jī)體其他細(xì)胞內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致酸堿失衡，氧解離曲線移動(dòng)，難以維持正常供氧能力， 對糖尿病乳酸酸中毒患者療效欠佳。 此外，輸注碳氧氫鈣，可能會(huì)使糖尿病乳酸酸中毒患者滲透壓增高，有呼吸障礙、高鈉血癥等并發(fā)癥，帶給糖尿病乳酸酸中毒者較多痛苦， 需尋求其他有效治療措施[9-11]。

血液透析，可經(jīng)血液凈化方式，使終末期腎病患者生命延續(xù)，近年被糖尿病乳酸酸中毒患者使用。 乳酸特征是分子物質(zhì)小，經(jīng)血液透析濾過，可將乳酸清除，使機(jī)體酸堿值得到提升，但單純血液透析適用范圍有限，對高齡群體、 臟器器官損傷者而言， 血液透析風(fēng)險(xiǎn)性高，可能使糖尿病乳酸酸中毒者面臨生命威脅[12-13]。 血液透析濾過被重視， 有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)， 經(jīng)彌散、對流、超濾等措施，能使糖尿病乳酸酸中毒者機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到改善，除清除乳酸外，還能過濾機(jī)體炎癥遞質(zhì)及其他異常代謝物質(zhì)，使各臟器器官得到保護(hù)，同時(shí)強(qiáng)化血糖控制效果， 使糖尿病乳酸酸中毒患者得到有效治療[14-15]。血液透析濾過治療后，能糾正糖尿病乳酸酸中毒患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)肝臟對乳酸清除能力，防止心血管受到損傷，而2.5 h 的治療時(shí)間，能對血液透析濾過速度進(jìn)行控制，在合適時(shí)間內(nèi)，保持穩(wěn)定的酸中毒糾正速度，抑制氧離曲線偏移，在良好親和力下，增加糖尿病乳酸酸中毒者氧釋放，使機(jī)體缺氧狀態(tài)可改善[16-17]。 此外，血液透析濾過技術(shù)得到提升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中此治療措施安全性高， 可對糖尿病乳酸酸中毒患者行血液凈化治療， 且凈化后糖尿病乳酸酸中毒患者不良反應(yīng)少，血液循環(huán)得到保持，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。 經(jīng)血液透析濾過對癥治療后，濾過乳酸分子，能使乳酸酸中毒者機(jī)體損傷減輕，能提高糖尿病乳酸酸中毒者生活質(zhì)量[18-19]。

該研究中，治療后24、48 h 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸在實(shí)驗(yàn)組是（6.64±1.21）、（4.11±0.97）mmol/L，酸堿值在實(shí)驗(yàn)組分別是（7.28±0.13）、（7.38±0.04），而基礎(chǔ)組各數(shù)據(jù)是（10.63±1.08）mmol/L、（6.59±1.40）mmol/L、（7.02±0.11）、（7.15±0.10）， 實(shí)驗(yàn)組乳酸值低， 酸堿值高 （P＜0.05）。 李春國等[20]對21 例糖尿病乳酸酸中毒者行相應(yīng)治療， 治療后24、48 h 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸在HDF 組分別是 （6.5±2.6）、（4.0±1.2）mmol/L， 酸堿值在HDF 組分別是（7.35±0.11）、（7.39±0.09），而對照組各數(shù)據(jù)是（10.8±2.8）mmol/L、（4.0±1.2）mmol/L、（7.12±0.11）、（7.22±0.14），HDF 組乳酸值低，酸堿值高（P＜0.05）。 結(jié)果有一致性，表明血液透析濾過值得推廣，除降低糖尿病乳酸酸中毒者乳酸水平外， 還能糾正其酸堿失衡情況，在正常酸堿狀態(tài)下，減輕機(jī)體損傷，緩解癥狀，改善預(yù)后。

綜上所述，糖尿病乳酸酸中毒機(jī)制復(fù)雜，患者經(jīng)血液透析濾過治療后，可使乳酸水平降低，機(jī)體酸堿值恢復(fù)平衡，使糖尿病乳酸酸中毒者治療有效性得到提升。