陳思羽

（北京醫(yī)院保健醫(yī)療部 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究所，北京100730）

護士作為臨終患者的主要照護者， 經歷了患者由生至死的過程， 這種死亡刺激被認為是臨床環(huán)境中最常見的壓力源之一， 給護士帶來不同程度的情緒和心理困擾，直接影響護理質量與安全，甚至還會影響護士自身的生活。研究發(fā)現(xiàn)，經歷患者死亡后的悲傷情緒可能會導致護士的職業(yè)壓力和情感分離，不僅會對工作，還會對其家庭生活造成影響[1]。 老年醫(yī)學科的護士面對和接觸患者死亡事件的概率相對更高，尤其是低年資護士，由于工作時間短、臨床經驗相對不足， 對死亡的恐懼和對患者的護理較高年資護士態(tài)度更為消極[2]。 這種消極態(tài)度會對其職業(yè)和生活產生長期的影響， 尤其是在工作初期時形成的關于患者死亡的早期不良情緒記憶將會影響護士的職業(yè)以及人生[3]。 因此低年資護士經歷患者死亡事件之后的情緒體驗及需求應引起護理管理者的關注。 本研究以老年醫(yī)學科低年資護士為研究對象進行訪談， 旨在探索其經歷臨終患者死亡事件的真實體驗， 為護理管理者制訂針對性的干預措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2019 年9—12 月，采用目的抽樣法對北京5 家三級甲等醫(yī)院的老年醫(yī)學科低年資護士進行訪談， 探索其經歷護理死亡患者事件的真實體驗。納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)證書，工作2 年及以下；（2）曾經接觸或護理過死亡患者；（3）自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。研究樣本量的確定以受訪者的資料飽和為標準。本研究訪談至12 名護士時呈現(xiàn)資料飽和。 訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱 根據(jù)研究目的， 在廣泛閱讀國內外相關文獻及臨床護理專家討論的基礎上，擬定初步訪談提綱，并對符合納入標準的2 名臨床護士進行預訪談， 根據(jù)預訪談情況對訪談提綱進行修訂，形成最終版訪談提綱。 訪談提綱以開放性問題為主，包括：（1）您第一次接觸或護理死亡患者的情形是什么樣的？ （2）當時您是如何護理患者及患者家屬的？ （3）當時您的內心感受和情緒變化是怎樣的？ （4） 您是如何應對這些情緒變化的，這些變化對您有什么影響？ （5）您認為自己需要獲得什么樣的幫助？

1.2.2 資料收集方法 采用面對面半結構訪談法收集資料，訪談同時對內容進行同步錄音。本研究中訪談者是1 名在老年醫(yī)學科工作9 年的護士， 具有碩士專業(yè)學位， 全面系統(tǒng)完成了質性研究課程的學習和訪談技巧的訓練。 訪談者首先與研究對象約定好時間，并選擇病房安靜不被打擾的地點進行訪談。每次訪談時間約30～45 min，訪談過程中，觀察研究對象的舉止、表情變化及音調、語速方面的信息，適時給予肯定與鼓勵，并及時記錄非語言信息。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 資料收集、整理、分析同步進行，訪談結束當日， 將訪談的錄音資料逐字逐句轉錄為文字， 訪談者結合訪談時記錄的內容對轉錄的文字資料進行核實，并在72 h 內向受訪者求證，保證資料的可靠性。核對后的資料采用現(xiàn)象學資料Colaizzi七步分析法進行深入分析， 在仔細閱讀所有的訪談記錄后，提煉出有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的有意義的詞、句獨立編碼，將編碼后的觀點匯集，從中提煉主題，進行討論，比較和討論資料分析的結果，并將資料分析的結果反饋到受訪者處驗證資料的真實性。 分析過程中隱去受訪者真實姓名， 以編號代替。

1.2.4 倫理問題 由于涉及受訪者的隱私， 本研究針對倫理問題采取如下措施：（1）訪談前向受訪者解釋研究目的、方法及意義，承諾保護受訪者及其信息不泄露；（2） 告知在受訪者訪談過程中會進行錄音，獲得其同意后進行錄音；（3）告知其在訪談過程中有權隨時退出；（4）研究人員向每位受訪者分發(fā)了一份研究同意書，征得同意后簽訂書面同意書。

2 結果

2.1 主題1：產生負性情緒體驗

2.1.1 恐懼感 死亡作為一種外源性壓力應激源，面對死亡時通常會產生恐懼。 尸體護理是臨床護理工作的重要內容之一， 低年資護士由于工作時間短， 工作經驗相對不足， 應對問題能力相對欠缺， 第一次遇見死亡患者并獨立完成尸體料理時恐懼心理更加明顯。 A5:“覺得患者死亡是冰冷、黑暗和可怕的。 ”A7:“我清楚地記得第一次看見患者去世時， 尸體像商店里展示衣服的模特一樣僵硬地躺在床上，我內心感到特別害怕。 我害怕以后自己也會這樣離開， 然后永遠消失”。 A9:“這個患者去世的時候我有些害怕， 因為平時在我印象中他是一個很瘦小的爺爺，去世的時候黃疸特別嚴重，完全就是蠟黃色，皮膚全部都松弛了，和之前感覺完全變了一個人，所以當時內心還挺恐懼的。”A12:“我記得上班后1 個月經歷了第一個患者去世，我下了大夜回宿舍睡覺， 一直沒睡踏實， 也不敢關燈，窗簾也是一直拉開的。 之后幾天，每次路過那個病房我都覺得有點害怕。 ”

2.1.2 莫名的難受 老年醫(yī)學科患者一般住院時間長， 護士在長期護理患者的過程中已與患者建立了一定的情感聯(lián)系， 患者死亡時往往會產生一種說不出來的復雜感受。 A2:“當我看到老人躺在病床上全身插滿了管子，心里有一種莫名的難受，雖然我知道他當時已經沒有了呼吸心跳，沒有了意識，但在尸體料理的時候我還是會很輕柔， 特別怕自己哪一個動作把老人弄疼了或是不舒服了?！盇5:“因為這個患者我接觸的時間相對來說長了很多， 所以去世的時候我一點都不害怕，但就是很難受，看著監(jiān)護儀顯示器慢慢變成平線，我當時就覺得特別堵得慌。 ”A8:“第3 次經歷患者死亡時我就再也沒有恐懼感了， 不會害怕了，就是有一種很心疼的感覺，特別是看著家屬握著患者的手在那里哭的時候自己也很想哭， 但我還是忍住了?！盇12:“這個感覺真的很難形容。我用悲傷這個詞來形容，但傷心的程度，我跟這個患者相處了幾個月，跟那個患者相處了幾天，悲傷的程度是不同的。 ”

2.1.3 無能為力的失落感 護士是離患者最近的職業(yè)，患者在住院期間，護士一直陪伴左右，并期待著能在自己精心的照護下慢慢好轉， 當感知到患者即將死亡時，會有無能為力的失落感。 A7:“我站在旁邊看著他的心率、血壓、血氧飽和度一點點往下掉， 看著患者咳嗽特別想給患者吸痰或者是給氧， 但家屬放棄一切治療， 所以我什么也做不了，當時就是無能為力的感覺，無助感特別明顯。 ”A1:“我那天晚上特別緊張，眼睛一直盯著心電監(jiān)護儀的屏幕，血壓一直只有五六十，當時我就在心里一直囑咐自己一定要盯住了，我一直摸著他的手，我怕突然涼了”。

2.2 主題2：死亡觀念的改變

2.2.1 回避死亡 儒家思想認為“未知生，焉知死”，表現(xiàn)出對死后問題避而不答的態(tài)度， 受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多中國人忌諱談及死亡。低年資護士初次面對死亡問題，在未對其進行深入思考的情況下，通常會采取回避態(tài)度。 A3:“我記得我工作第一天來到老年科病房， 病房門口支了一個牌子上面寫著生前預囑， 我當時不明白是什么意思， 自己百度了一下，心里就想這人還好好活著呢，怎么沒事就開始想去世的事呢，很不能理解。”A5:“說實話，我自己其實挺避諱死亡這個事情，所以在平時的生活學習中，很少主動去關注這方面的事情，更不用說主動去學習，如果遇見相關死亡的事宜，我就下意識去回避，主觀上就不去接觸。”A7:“我有點不太理解現(xiàn)在所提倡的死亡教育，比如說現(xiàn)在一個患者還活著的，讓我去跟他聊去世的事宜我覺得不太合適， 我也不知道如何開口。 ”

2.2.2 反思死亡 人類有區(qū)別于其他生命的理性反思能力， 包括死亡觀在內的哲學觀念的形成和傳播均離不開理性的反思[4]，當護士觀察到患者的死亡時，會建立起自己關于生死的哲學價值觀，了解了生死的真諦。A3:“隨著工作時間的推移，我開始認識到死亡的必然性， 是每個人都需要經歷的生命周期的一個部分，所以也需要準備管理，而不是某一天的突發(fā)事件。 ”A2:“我以前在ICU 實習過，我覺得老年科并不像ICU 一樣對患者來說是一個很陌生恐懼的地方，因為在患者的最后階段，家人可以一直陪伴患者，這對患者來說是最重要的。 ”A6:“如果不是在老年科工作，我應該沒有機會去深入地了解死亡、思考死亡， 每當我看著這些即將過世的患者和他們的家人，我覺得我對死亡有了更多的認識，也意識到某一天我包括我的家人也都會過世， 人類死亡是無法避免的命運”。

2.2.3 接納死亡 隨著社會及人類思想的開放與進步，臨終關懷、舒緩醫(yī)療等理念逐漸轉化到臨床實踐中，低年資護士在理性反思后也逐漸主動接納死亡。A7:“我不抵觸患者死亡這件事情，也不會去避諱，因為這是咱們這行不可避免的。 ”A11:“我不認為死亡是生命的結束，死亡是每個人都需要經歷的，毫無例外，就像是生命的另一種延續(xù)?！盇10:“我不確定患者在即將死亡時是否接受的每一次治療和操作都是必須的，到底有沒有必要？特別是有時候為了等待每一個親屬能夠見上最后一面， 這些醫(yī)療資源本可以給更需要的人。 ”

2.3 主題3：護士自身內在支持系統(tǒng)不足

2.3.1 缺乏與臨終患者及家屬的溝通技能 與患者及家屬進行有效溝通是護士角色內容之一， 雖然學校開設了相關課程，但在應用層面仍相對欠缺，低年資護士面對死亡時往往不知道如何與臨終患者及家屬進行有效溝通。A2:“我遇見過這樣一個老人，直到去世都還比較清醒， 他自己跟我談論到自己快要離世這件事，老實說我當時并不知道該怎樣回答，就什么都沒說。”A9:“患者去世的時候我真的很想在旁邊安慰家屬或是幫助他們，但是不知道該怎么做，為此我還特意去買了一本書叫《從容的告別》，書的內容大多還是如何去面對死亡， 但臨床中如何具體操作書中還是很少涉及， 而且我也沒有機會聽到有相關的課程或者是講座，所以也沒有機會學習。 ”A4:“當時第一反應是安慰家屬，但是我也不知道該說什么。就只是自然而然說話的語氣語調放低了， 變得很緩和溫柔了，但是安慰的話卻始終沒有說出口，我覺得如果只是說您別難過之類的話， 反而會增加他們的痛苦。 ”

2.3.2 臨床護理思維能力不足 臨床護士不僅需要扎實完備的專業(yè)知識， 還應具備應對臨床事件的思維能力，而低年資護士臨床經驗不足，對臨床問題的預見性及反應敏銳性較弱。A7:“在這個過程中，我也思考過如果當時在房間中吸痰的護士是我， 患者突然出現(xiàn)這種病情變化，那我肯定當時就慌了，不知道如何處理應變。 ”A10:“因為這個患者是腦出血去世的，最后尸檢發(fā)現(xiàn)腦干里面全是血，我覺得還是病情觀察不到位。 如果我們能早一點發(fā)現(xiàn)患者一些細微的變化，比如意識、動作，也許結局就會不一樣。 ”

2.3.3 缺乏臨終關懷專業(yè)知識 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及理念的轉變，臨終關懷逐漸被重視，但目前學校在相關課程建設上還處于探究階段， 知識體系尚不完善， 而且醫(yī)院主要以提升低年資護士臨床護理技能為主，對臨終關懷的培訓重視程度不足。A3:“我記得學臨終關懷的時候還是在大二大三的時候， 那時候還沒提舒緩醫(yī)療、安寧療護等概念，而工作之后接受這方面培訓學習的機會很少， 所以只是知道一些理念，但是具體怎么去做，做到什么程度我就不知道了。 ”

2.4 主題4：全方位外在支持系統(tǒng)需求

2.4.1 死亡教育專業(yè)培訓 死亡教育是教會人們正確認識死亡的本質，引導人們科學對待死亡，樹立健康的死亡觀和生命觀的教育。 A7:“我想多聽一些案例的分享， 特別是如何去和患者或他們的家屬來溝通死亡這個事情。因為我曾經看到過一個報道，不和一個人去談論他即將面對的死亡是一件很殘忍的事?！盇12:“我認為首先醫(yī)務人員需要真正了解死亡，理解臨終患者的孤獨感以及在陌生地方離世的恐懼感。 有了同理心，才不會恐懼死亡，能夠從容面對并為臨終患者提供更好的護理。 ”

2.4.2 臨終關懷護理技能 臨終關懷作為一門新興學科，旨在為臨終患者的生理、心理、社會等方面提供全面性支持與照料， 但目前在臨終關懷護理技能上還處于探索發(fā)展階段。A6:“我只能盡力而為，如果房間環(huán)境不好，我盡量保持房間干凈整潔，更舒適，并把外來的人拒之門外。但這都是些外在的內容，對老人來說醫(yī)務人員更重要的還是如何讓患者和家屬能夠積極地面對死亡，接受死亡，并在最后階段如何為臨終患者和家人提供有效的支持。 ”A10:“我認為尸體料理對維護死者的尊嚴來說是很重要的操作，關于尸體料理的方法， 也僅僅在大學的課程中提到過，工作后也只是在高年資老師的帶領下完成。 ”A1 2:“在即將離世的最后一刻，他們應該被當做一個人來對待而不是一個患者， 如何通過我們的護理陪伴使老人最后時刻不會感到恐懼和孤獨是我們需要學習的內容。 ”

2.4.3 專業(yè)的心理疏導途經 老年醫(yī)學科患者的特殊情況使得護士常遭受處于垂死狀態(tài)和死亡現(xiàn)象的刺激，導致護士長期處在精神緊張的應激狀態(tài)，甚至造成心靈創(chuàng)傷。 尤其是低年資護士在遇到創(chuàng)傷性應激事件后更希望獲得外界的支持， 但目前專業(yè)心理疏導途經匱乏。 A3:“患者去世之后連續(xù)好多天自己一個人的時候都有些害怕， 也會跟同年資的護士聊一聊，但覺得其實也沒有太大的用，只是把自己的痛苦又轉嫁給了另一個人。 ”

3 討論

3.1 重視低年資護士面對臨終患者時的負性情緒，促進形成積極心理狀態(tài) 本研究發(fā)現(xiàn)， 老年醫(yī)學科低年資護士在面對臨終患者死亡時會產生恐懼、悲傷、無力感等情緒，這與腫瘤科護士面對臨終患者時的態(tài)度一致。 這可能與人類正常的心理防御機制及老年醫(yī)學科護患間情感的形成有關。 心理學認為適當?shù)呢撔郧榫w是人類的一種防御性反應， 對生命即將逝去的無助感與失控感，是產生不良心理的根源；而且， 低年資護理人員也更容易被臨終患者自身的不良情緒影響；另外，老年醫(yī)學科以慢性疾病加重期的患者為主，患者住院時間較長，護士在照護過程中往往對患者及家屬投入更多的情感與精力， 與患者及其家屬的長期相處過程中建立的情感關系也更加深厚。

負性情緒是人類應對外來壓力時自然反應，但過度的負性情緒將會影響到人的身心健康， 低年資護士產生的負性情緒如果沒有及時有效處理， 不僅對其身心健康不利，還會影響醫(yī)院護理質量[5]。 本研究顯示： 目前醫(yī)療機構并未重視護士面對死亡患者后的身心狀況，護士只是向同事傾訴，未能獲得專業(yè)的心理疏導途經。 研究顯示， 醫(yī)院領導或同事的支持、角色建模、事后的分享、專業(yè)的心理咨詢、移情、反思鍛煉，死亡教育、勵志演講、心靈減壓室等都有助于護士有效應對和釋放壓力， 更好地應對患者的死亡事件[6]。 面對患者死亡，不同護士感受不同，醫(yī)院管理者應根據(jù)護士不同的情緒體驗， 為他們選用各種內外部策略應對死亡事件， 幫助低年資護士在心理和行為上做好了充足的準備， 增加他們此后護理此類患者的信心和能力。

3.2 健康死亡觀念的形成，促進低年資護士成熟地面對臨終患者 本研究結果發(fā)現(xiàn)： 護士在與臨終患者多次接觸之后，逐漸轉變對死亡的認知。護士在初次接觸患者死亡時，基本上采取回避態(tài)度，進而促使其采取消極的照護行為[7]，這主要與中國傳統(tǒng)思想文化影響有關，儒家死亡觀中，重生、輕死、回避死的觀點對人類的死亡觀影響較大， 自古以來中國人忌諱死亡。只有當護士自身樹立了健康的死亡觀念，才能夠有效地協(xié)助患者及其家屬去面對、 解決死亡事件，為患者及家屬提供科學全面的臨終關懷。如果不能以正確的態(tài)度面對死亡，可能會產生一些后果，包括對死亡過程的恐懼、 不知道如何在一個人臨終時提供服務， 因此有必要以成熟的態(tài)度更好地理解死亡、接受死亡并做好準備[8]。

研究表明：死亡教育的講座或繼續(xù)教育課程，對護士的死亡態(tài)度起到了正向改變作用[9]。 死亡教育的作用在于促進并維持人們的心理健康， 通過教育學習和專門訓練，提高自我調適情緒的能力，使人們系統(tǒng)掌握死亡知識，更好地認識死亡、 接納死亡，有效地解決由死亡所引起的各類問題[10]。 老年醫(yī)學科的低年資護士在工作前2 年， 無可避免會遇到臨終患者，為保障患者及護理人員的需求，應將死亡教育提前到學校，在學生時代樹立健康正確的死亡觀，以便于在臨床照護過程中， 護士能以積極主動的心態(tài)為患者及其家屬提供身體、 情感及精神上的支持使患者“善終” 。

3.3 強化低年資護士臨終護理知識培訓系統(tǒng)，以提供更專業(yè)的臨終護理 本研究發(fā)現(xiàn)低年資護士臨床護理知識技能相對不足，在剛入職階段，護士更擅長完成一些明確的目標型任務，例如基礎護理、生命體征測量等。老年臨終患者由于生理、心理功能逐漸退化，患者癥狀和體征不明顯，病情復雜多變，對護士的?？谱o理知識技能要求高， 因此低年資護士在護理臨終老人時會出現(xiàn)緊張情緒， 缺乏應對臨終患者病情變化及死亡事件時相關的護理思維及關懷經驗。 美國護理學院學會（2016）推薦護士需要掌握與臨終護理相關的能力和課程指南， 包括與臨終患者和家屬溝通，幫助患者、家屬、同事和自己應對臨終過程、悲傷和喪親之痛。但目前國內外專業(yè)系統(tǒng)化的臨終關懷培訓課程較少， 大多數(shù)西方國家對臨終關懷的教育采取的是零碎、分離的講座[11]，國內的臨終關懷培訓體系還處于探索當中[12]。 在醫(yī)院層面上，管理者應重視提升低年資護士的臨終護理及關懷技能，為低年資護士提供參與培訓與學習的機會，提升臨床應對能力。