王春梅，閆琳琳，農(nóng)金輕，谷依林，胡守奎

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100144

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能低下，診療過(guò)程的侵入性操作等皆可引發(fā)感染，且患者轉(zhuǎn)入ICU前抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致ICU分離的病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷上升。因此，本研究對(duì)本院ICU 2014年1月至2018年12月分離的目標(biāo)病原菌(簡(jiǎn)稱(chēng)目標(biāo)菌)進(jìn)行分析，了解其分布及耐藥性，以期為ICU感染的預(yù)防控制和抗菌藥物選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院ICU 2014年1月至2018年12月送檢的各類(lèi)型標(biāo)本5 339份，以標(biāo)本所分離出的革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌中分別排名前3位的病原菌作為目標(biāo)菌進(jìn)行分析，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212，均購(gòu)于原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2方法 病原菌的培養(yǎng)與鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行，藥敏鑒定儀器為BD鳳凰100型，藥敏試驗(yàn)兼用最小抑菌濃度(MIC)法和紙片擴(kuò)散法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.15年間ICU標(biāo)本病原菌檢出情況 5年間ICU送檢標(biāo)本中共分離出病原菌3 364株，其中革蘭陰性桿菌2 093株(62.2%)，革蘭陽(yáng)性球菌773株(23.0%)，真菌498株(14.8%)。革蘭陰性桿菌分離數(shù)量居前3位的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌679株(20.2%)，銅綠假單胞菌483株(14.4%)，肺炎克雷伯菌398株(11.8%)；革蘭陽(yáng)性球菌分離數(shù)量居前3位的分別為屎腸球菌280株(8.3%)，金黃色葡萄球菌203株(6.0%)，糞腸球菌96株(2.9%)。以上述6種病原菌作為目標(biāo)菌。

2.2目標(biāo)菌在標(biāo)本中的分布情況 ICU送檢標(biāo)本主要以痰液為主，其次為血液、尿液、分泌物、無(wú)菌體液等。目標(biāo)菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌均以痰液標(biāo)本來(lái)源比例最高，腸球菌(屎腸球菌、糞腸球菌)均以尿液標(biāo)本來(lái)源比例最高，見(jiàn)表1。

2.3目標(biāo)菌藥敏結(jié)果 革蘭陰性桿菌目標(biāo)菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物保持較高耐藥率(59.5%～89.4%)；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥率最低(<18.0%)，其次為哌拉西林/他唑巴坦(<33.1%)和頭孢他啶(<48.0%)；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南和美羅培南耐藥率均<52.0%，見(jiàn)表2。革蘭陽(yáng)性球菌目標(biāo)菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥率為0，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑保持較低的耐藥率(<12.1%)；屎腸球菌對(duì)利奈唑胺保持較低的耐藥率(<2.0%)；糞腸球菌對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素具有較低的耐藥率(0～27.3%)，見(jiàn)表3。

2.4目標(biāo)菌中多重耐藥菌的比例 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的5年構(gòu)成比變化不明顯，CRAB構(gòu)成比>60.0%，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)構(gòu)成比總體呈下降趨勢(shì)，耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌(VREM)整體構(gòu)成比高于耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌(VREA)，見(jiàn)表4。

表1 目標(biāo)菌在標(biāo)本中的分布情況[n(%)]

表2 革蘭陰性桿菌目標(biāo)菌耐藥率(%)

表3 革蘭陽(yáng)性球菌目標(biāo)菌耐藥率(%)

續(xù)表3 革蘭陽(yáng)性球菌目標(biāo)菌耐藥率(%)

表4 目標(biāo)菌中多重耐藥菌的比例[%(n/n)]

3 討 論

本研究顯示，目標(biāo)菌主要來(lái)源于痰液標(biāo)本，其次為血液、尿液等，提示ICU患者以呼吸道感染為主，與龐彩蓮[1]的研究結(jié)果相吻合，臨床送檢合格的痰液標(biāo)本是具有診斷價(jià)值的。革蘭陰性桿菌(鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌)仍然是ICU呼吸道感染的主要致病菌，與翁志駿等[2]的分析一致。本研究中，真菌構(gòu)成比為14.8%，可能與臨床濫用抗菌藥物引起真菌感染有關(guān)。ICU患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種常用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率較高。2018年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種常用抗菌藥物耐藥率較往年下降明顯，可能與醫(yī)院感染控制的高效管理、積極干預(yù)相關(guān)，尤其是手衛(wèi)生、病房及醫(yī)療器械的清潔與消毒。CRAB構(gòu)成比5年來(lái)處于高水平(61.6%～88.5%)，有研究顯示，對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌同時(shí)對(duì)美羅培南，氨基糖苷類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，第二、三代頭孢菌素類(lèi)，磺胺類(lèi)藥物的耐藥率均較高[3]。耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布在ICU，其已成為臨床抗感染治療的棘手問(wèn)題。替加環(huán)素聯(lián)合大劑量頭孢哌酮/舒巴坦治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的有效率顯著高于僅用替加環(huán)素，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌易定植，難清除，需要多種藥物聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物保持較高的敏感率(耐藥率<18.0%)，對(duì)碳青霉烯類(lèi)及第三、四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率不容樂(lè)觀。耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢(shì)，CRPA構(gòu)成比亦呈下降趨勢(shì)，與醫(yī)院感染控制的干預(yù)措施有效，臨床注重合理用藥有關(guān)。研究顯示，治療銅綠假單胞菌重癥感染應(yīng)考慮β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，頭孢他啶可作為治療銅綠假單胞菌感染的有效藥物[4]。本研究中，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)97.9%，已不能滿(mǎn)足臨床治療的需要。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率<38.0%，對(duì)美羅培南及第三、四代頭孢菌素類(lèi)藥物耐藥率>41.0%；5年間CRKP構(gòu)成比變化不大(26.6%～37.9%)。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)治療中被常規(guī)采用，可能致使CRKP在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)播散。研究證實(shí)，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的主要原因[5]。研究表明，國(guó)外醫(yī)生常選擇替加環(huán)素和多黏菌素來(lái)治療CRKP[6-7]，但基于我國(guó)情況，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加用替加環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物治療。

本研究未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率均>40.0%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑保持一定的藥敏活性(<12.1%)。MRSA構(gòu)成比呈現(xiàn)一定的下降趨勢(shì)，略有波動(dòng)。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，MRSA對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥，并對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥，導(dǎo)致該菌所致感染治療困難，病死率高。因此，MRSA目前仍然是臨床抗感染治療的棘手問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但不推薦萬(wàn)古霉素用于去MRSA定植治療。屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)利奈唑胺保持較高的藥物活性，耐藥率<10.0%。糞腸球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率高于屎腸球菌，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)以屎腸球菌為主，2015年VREA構(gòu)成比為27.3%，由于2015年ICU分離出糞腸球菌僅11株，與其他年份相比分離菌株數(shù)少，而耐萬(wàn)古霉素菌株檢出3株，故VRE構(gòu)成比相比其他年份明顯偏高，也與ICU患者年齡偏大、侵入性操作、抗菌藥物使用時(shí)間久、患者免疫力低下等因素有關(guān)。利奈唑胺和萬(wàn)古霉素仍是治療腸球菌感染的有效藥物。

本研究所監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌耐藥情況不容樂(lè)觀，特別是在目標(biāo)菌的多重耐藥方面十分嚴(yán)重：革蘭陰性桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌尤為突出，革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主。需高度重視ICU患者的連續(xù)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，以降低耐藥菌株及多重耐藥菌的產(chǎn)生和擴(kuò)散。