秦雪君,葉敏華,陸享鶯,毛起官,林 青

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院檢驗科,福建福州 350001

由于妊娠期母體受到激素水平變化、血液生理性稀釋等的影響，導致其各項指標與健康人有所差異[1]。受妊娠期體內(nèi)其他激素的影響，不同孕周甲狀腺激素水平也會有所變化[2]。因此，非妊娠期人群甲狀腺功能指標的參考區(qū)間不適用于妊娠期女性，必須建立妊娠期女性特異性的甲狀腺功能指標參考區(qū)間，以防止漏診、誤診妊娠期甲狀腺疾病。目前妊娠期甲狀腺功能的初篩指標包括血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)這3項，其參考區(qū)間主要來源有兩類：一類是美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南》中推薦的參考區(qū)間[3]；另一類是2012年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會聯(lián)合頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南》[4]。兩者均明確提出：建議根據(jù)檢測方法、試劑來源、測定人群及當?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)，建立符合本地區(qū)本實驗室的妊娠期女性甲狀腺功能指標的參考區(qū)間。本研究采用雅培檢測系統(tǒng)，建立了福州地區(qū)不同孕期女性的甲狀腺功能指標(FT4、TSH)的參考區(qū)間，以期為本院產(chǎn)科診斷及治療妊娠期甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥提供可靠的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年3月在本院婦產(chǎn)科建檔、產(chǎn)檢的妊娠期女性120例(研究組)，年齡19～39歲，平均(28.48±3.70)歲。參考美國國家臨床化學學會(NACB)推薦的方法制訂納入標準：(1)無感染性疾病，心肺功能、血壓和血生化檢查結(jié)果均正常；(2)無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及嚴重的心、肺、肝、腎、胃、腸疾?。?3)無甲狀腺功能紊亂的個人史或家族史；(4)無可見或可觸及的甲狀腺囊腫；(5)TPOAb陰性(0～5.61 IU/mL)。排除標準：(1)服用影響甲狀腺功能的藥物(雌激素除外)；(2)有妊娠嘔吐、滋養(yǎng)細胞病、先兆子癇；(3)既往有重度慢性疾病病史、高血壓、肝病、過敏性疾病、惡性腫瘤、感染、肥胖癥(體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2)。按照ATA推薦的分組法，將研究組的120例妊娠女性(同一位女性)在不同的孕期進行隨訪，分為孕早期(1～12周)組120例，孕中期(>12～27周)組120例，孕晚期(>27～40周)組120例。選擇育齡期健康非妊娠女性120例納入健康對照組，年齡18～39歲，平均(29.71±4.52)歲。研究組與健康對照組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 主要儀器為雅培公司Abbott ISR2000全自動化學發(fā)光分析儀。定標品及檢測試劑(FT4、TSH)均為雅培原裝產(chǎn)品；質(zhì)控品為BIO-RAD公司生產(chǎn)；所有試劑均在有效期內(nèi)并嚴格按照說明書進行保存及操作。

1.3方法

1.3.1質(zhì)控 所有工作人員均熟悉掌握Abbott ISR2000全自動化學發(fā)光分析儀操作規(guī)程、定標及質(zhì)控方法，每日嚴格按照標準操作程序(SOP)文件完成室內(nèi)質(zhì)控，并完成每年的室間質(zhì)評。

1.3.2標本處理 清晨空腹采集研究對象靜脈血3～5 mL，按操作要求3 000 r/min離心10 min，分離血清后上機檢測。

2 結(jié) 果

2.1福州地區(qū)不同孕期妊娠女性及健康非妊娠女性血清FT4、TSH參考區(qū)間 本研究納入的孕早期女性集中在3～8周，孕中期女性集中在14～24周，孕晚期女性集中在32～38周。妊娠各期及健康非妊娠女性的FT4、TSH參考區(qū)間見表1。

表1 福州地區(qū)不同孕期妊娠女性及健康非妊娠女性血清FT4、TSH參考區(qū)間(P2.5～P97.5)

2.2各組血清FT4、TSH水平比較 孕早期組與孕中期組、孕晚期組的FT4、TSH水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但孕中期組、孕晚期組的FT4、TSH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕早期組、孕中期組、孕晚期組FT4水平與健康對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，孕早期組與健康對照組TSH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，孕中期組、孕晚期組TSH水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同孕期組及健康對照組FT4、TSH水平比較

3 討 論

研究表明，不同種族[5-7]、地區(qū)[8-10]人群由于地理環(huán)境、飲食習慣，以及碘攝入量的差異，加上不同實驗室所采用的檢測試劑、檢測方法、檢驗儀器不同[11]，致使FT4、TSH參考區(qū)間存在差異。為防止漏診、誤診，建立本地區(qū)妊娠女性特異性的甲狀腺功能指標參考區(qū)間并研究其變化規(guī)律很重要。隨著二孩政策的放開，各大醫(yī)院產(chǎn)檢人數(shù)劇增，高齡產(chǎn)婦也有所增加，因此甲狀腺疾病初篩也越來越重要。

本研究應用NACB指南推薦的方法，采用Abbott全自動化學發(fā)光免疫分析儀及試劑盒，建立了本院孕早、中、晚期特異性的甲狀腺功能指標參考區(qū)間。本研究中孕早期女性TSH參考區(qū)間下限為0.074 mIU/L，遠低于健康非妊娠女性的下限，對于此部分低TSH水平的妊娠女性，若應用非妊娠健康成人的參考區(qū)間來評定則會導致誤診。發(fā)生以上變化的原因是由于妊娠后，人體下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能和甲狀腺功能發(fā)生了一些變化，具有促甲狀腺作用的人絨毛膜促性腺激素(hCG)在妊娠后分泌增加，增多的甲狀腺素抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%[12]。因此，孕早期TSH參考值下限可較非妊娠女性降低0.4 mIU/L左右，在妊娠10～12周降至最低水平[13]。而hCG水平在孕早期達到峰值，并在孕中期、孕晚期逐漸回落，而TSH水平會隨hCG水平的降低而逐漸升高。本研究的TSH的中位數(shù)在孕早期最低(1.140 mIU/L)，孕中期(1.460 mIU/L)、孕晚期(1.440 mIU/L)升高，并且孕早期女性與健康非妊娠女性比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明，妊娠女性FT4水平較非妊娠女性增高10%～15%[13]，隨著妊娠周數(shù)增加，F(xiàn)T4水平有所下降。本研究結(jié)果顯示，孕早期FT4水平最高，隨著妊娠進展，F(xiàn)T4水平逐漸降低，孕晚期降至最低水平。并且孕早期與孕中期、孕晚期的FT4水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究的妊娠女性TSH、FT4變化趨勢基本符合文獻[13]所報道的妊娠期女性甲狀腺功能指標水平變化規(guī)律，也再次證實了其他研究者所報道的妊娠期女性甲狀腺功能指標水平與非妊娠女性不同，各孕期水平也存在差異[8,10-11]。因此，必須應用妊娠期特異性甲狀腺功能指標參考區(qū)間來評定甲狀腺狀態(tài)。

近年來，國內(nèi)多地區(qū)均建立了妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間，根據(jù)范建霞等[14]課題組提供的數(shù)據(jù)，孕早期TSH的上限為5.17 mIU/L(多個檢測系統(tǒng)的結(jié)果),明顯高于2011年ATA指南上限(2.50 mIU/L)。而本研究得出的3個孕期血清TSH上限分別是2.54、3.14、3.02 mIU/L，均低于該課題組提供的雅培檢測系統(tǒng)針對中國妊娠女性3個時期血清TSH上限值(3.60、3.80、5.05 mIU/L)。本研究中孕早、中、晚期女性FT4的參考區(qū)間上限(15.67、12.23、11.93 pmol/L)也明顯低于該課題組中雅培檢測系統(tǒng)提供的FT4參考區(qū)間上限(18.84、17.15、15.71 pmol/L)。這說明即使采用相同檢測系統(tǒng)，由于地區(qū)差異、人群來源不同，也會導致參考區(qū)間不一致，不能完全照搬現(xiàn)有的參考區(qū)間。本研究的參考區(qū)間與DPC化學發(fā)光檢測系統(tǒng)、羅氏電化學發(fā)光檢測系統(tǒng)、Bayer化學發(fā)光檢測系統(tǒng)建立的參考區(qū)間也有較大差異[15]。這說明不同檢測系統(tǒng)間的相同項目參考區(qū)間并不能通用。因此，設立針對本地區(qū)本實驗室妊娠期女性甲狀腺功能指標的參考區(qū)間對于診斷甲狀腺疾病和監(jiān)測女性甲狀腺功能有重要的臨床意義。

本研究局限性：(1)未能同步檢測入組人群的尿碘水平，無法評估妊娠女性碘攝入量與甲狀腺功能的關(guān)系；(2)入組妊娠女性較少，僅120例，后期如能將福建各地區(qū)相同檢測系統(tǒng)的妊娠女性甲狀腺功能指標水平納入研究，數(shù)據(jù)將更翔實。