李高樓,朱光霞

1.上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200241；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)南院日間病房，上海 201112

不穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，如果治療不及時(shí)可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至危及患者生命[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要原因，參與了疾病的演變過(guò)程[2]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，內(nèi)皮損傷、細(xì)胞外基質(zhì)破壞、血小板活化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是引起心絞痛的高危因素[3]。組織蛋白酶S(Cat S)是一種細(xì)胞外蛋白酶，與心血管疾病具有密切關(guān)系[4]。血小板反應(yīng)蛋白-1(TSP-1)是一種細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[5]。白細(xì)胞介素(IL)-1β是炎性反應(yīng)中重要的細(xì)胞因子，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程[6]。在治療方面，高壓氧具有改善機(jī)體組織的缺血缺氧，改善代謝和抗炎的作用，有助于冠心病的治療。外科動(dòng)脈搭橋和介入治療雖然療效確切，但由于價(jià)格昂貴和有創(chuàng)，一定程度限制了其在臨床上的應(yīng)用。增強(qiáng)型體外反搏(EECP)經(jīng)過(guò)20余年的臨床使用，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其能夠明顯提高冠心病的療效，改善心肌缺血，但仍缺乏系統(tǒng)性的研究。本研究采用EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，取得了較好的效果，并發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)機(jī)體血清TSP-1、Cat S和IL-1水平有一定的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(簡(jiǎn)稱該院)診治的不穩(wěn)定型心絞痛患者106例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。觀察組中男28例，女25例；年齡45～79歲，平均(66.85±4.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.91±4.28)kg/m2；有吸煙史21例，有糖尿病史18例，血脂異常42例。對(duì)照組中男29例，女24例；年齡45～79歲，平均(67.16±6.72)歲；BMI為(26.17±3.83)kg/m2；有吸煙史23例，有糖尿病史16例，血脂異常41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟介入術(shù)史患者；安裝心臟起搏器患者；心律嚴(yán)重不齊患者；4周內(nèi)急性冠脈綜合征發(fā)作患者；主動(dòng)脈瘤或者主動(dòng)脈反流患者；外周深靜脈血栓或者外周動(dòng)脈疾病患者；智力障礙或者精神疾病者。兩組在年齡、性別、BMI和合并疾病方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組予以高壓氧治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用EECP治療?；颊呷朐汉笥栉酢⑿碾姳O(jiān)護(hù)，并根據(jù)患者病情常規(guī)使用抗凝劑(低分子肝素鈉)、抗血小板藥物(氯吡格雷和阿司匹林等)、降血脂藥物(瑞伐他汀等)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物(硝酸甘油)、降低心肌氧耗藥物(β受體阻滯劑)等。若患者合并糖尿病和高血壓等疾病，予以降糖和降壓等對(duì)癥治療。

高壓氧治療：患者進(jìn)入高壓氧艙后，在20 min內(nèi)將高壓氧艙內(nèi)壓力逐漸增加到0.2 MPa，帶著面罩吸氧30 min，共2次，每次間隔10 min,連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程。7個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。EECP治療方案：采用EECP治療儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書使用，在臀部、小腿和大腿分別包扎充氣囊套，反搏壓力為0.35～0.45 kg/cm2，反搏前血壓控制在140/90 mm Hg以下，心率控制在100次/分以下，每天1次，1小時(shí)/次，每周5次，連續(xù)7周后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2血管擴(kuò)張變化率(FAM)和動(dòng)脈彈性檢測(cè) FAM檢測(cè)：采用彩超在右肘橫紋上3～5 cm處的肱動(dòng)脈取縱切面，測(cè)定舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑，測(cè)定3個(gè)周期，取其平均值(D0)。之后在肘窩上方5 cm處放置血壓計(jì)袖帶，加壓至300 mm Hg完全阻斷血流5 min，迅速放開，1 min時(shí)測(cè)定肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑值(D1)。以血流介導(dǎo)性舒張功能(FMD)反映FAM。FMD=(D1-D0)/D0×100%。

動(dòng)脈彈性檢測(cè)：采用安時(shí)利動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置測(cè)定動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)，通過(guò)測(cè)量動(dòng)脈節(jié)段體表距離(L)和脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間(T)兩個(gè)參數(shù)，計(jì)算出PWV(m/s)=L/T，取左右兩側(cè)的平均值為最終值。根據(jù)不同部位計(jì)算出肱-踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)和頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)。

1.2.3血液標(biāo)本的留取和檢測(cè) 治療前和療程結(jié)束后采集各組患者空腹血約5 mL，將標(biāo)本靜置約30 min后3 000 r/min離心15 min，留取上清液。采用雙試劑酶法檢測(cè)總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TSP-1、Cat S和IL-1β水平：將需要檢測(cè)的標(biāo)本和試劑恢復(fù)至室溫，按照試劑盒說(shuō)明書操作，采用酶標(biāo)儀檢測(cè)各個(gè)檢測(cè)孔的吸光度(A值)，檢測(cè)的波長(zhǎng)設(shè)定為450 nm，參照波長(zhǎng)為630 nm，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)樣品A值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后將樣品孔的A值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出TSP-1、Cat S和IL-1β水平。試劑盒由美國(guó)SYNTRON公司生產(chǎn)。

1.3療效評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，根據(jù)心血管藥物臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)方法[7]，主要根據(jù)心絞痛持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和心電圖ST段恢復(fù)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)較治療前下降>80%，ST段恢復(fù)>0.10 mV或者已經(jīng)恢復(fù)正常為顯效；心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)較治療前下降50%～80%，ST段恢復(fù)在0.05～0.10 mV或者主導(dǎo)聯(lián)T波變淺(超過(guò)50%)為有效；心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)較治療前下降<50%，心電圖無(wú)明顯變化甚至加重為無(wú)效?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的療效，治療前后癥狀，以及TG、TC、LDL-C、肱動(dòng)脈FMD、baPWV、cfPWV、TSP-1、Cat S和IL-1β的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率為90.57%(48/53)，對(duì)照組的總有效率為71.70%(38/53)，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.992，P<0.05)。

2.2兩組治療前后癥狀比較 兩組治療前心絞痛持續(xù)時(shí)間、心絞痛發(fā)作頻率和心肌缺血總負(fù)荷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組心絞痛持續(xù)時(shí)間較治療前明顯縮短(P<0.05)，心絞痛發(fā)作頻率、心肌缺血總負(fù)荷較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，改變更加明顯(P<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后血清TG、TC和LDL-C水平的變化 兩組治療前TG、TC和LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組以上指標(biāo)均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較,降低得更加明顯(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后癥狀的變化

表2 兩組治療前后血清TG、TC、LDL-C水平的變化

2.4兩組治療前后肱動(dòng)脈FMD、baPWV和cfPWV的變化 兩組治療前肱動(dòng)脈FMD、baPWV和cfPWV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組肱動(dòng)脈FMD較治療前明顯升高(P<0.05)，baPWV和cfPWV較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，升高或者降低得更加明顯(P<0.05)。見表3。

2.5兩組治療前后血清TSP-1、Cat S和IL-1β水平的變化 兩組治療前血清TSP-1、Cat S和IL-1β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TSP-1、Cat S和IL-1β水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，降低得更為明顯(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后肱動(dòng)脈FMD、baPWV和cfPWV的變化

表4 兩組治療前后血清TSP-1、Cat S和IL-1β水平的變化

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛與其他類型心絞痛一樣，其共同的特點(diǎn)是心肌缺血缺氧。高壓氧治療不僅能夠促進(jìn)原有的側(cè)支循環(huán)開放，還能夠促進(jìn)新的側(cè)支循環(huán)形成，降低機(jī)體的血脂水平和減少炎性反應(yīng)，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛較為適用[8]。EECP也是一種治療冠心病的方法，是眾多治療措施中的重要補(bǔ)充，已經(jīng)被列為慢性穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)高壓氧治療，并且觀察組在治療后的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和心肌缺血總負(fù)荷方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。EECP主要通過(guò)對(duì)患者臀部和下肢貫序性加壓，促進(jìn)外周血的回流，提高患者舒張壓和增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，改善心肌的能量代謝[9]。同時(shí)在心臟舒張期，袖帶快速減壓可降低腹主動(dòng)脈的壓力，減輕心臟負(fù)荷，最終改善心臟功能?，F(xiàn)已知EECP主要通過(guò)促進(jìn)雙下肢靜脈血回流的方式，提高心臟舒張期的心肌灌注壓，增加心臟輸出量，改善機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)。同時(shí)，EECP還能加快機(jī)體的動(dòng)脈血流速度，增加血管的順應(yīng)性，從而達(dá)到對(duì)血管內(nèi)膜的保護(hù)作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，具有抑制機(jī)體的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，促進(jìn)機(jī)體的側(cè)支循環(huán)形成的作用。

動(dòng)脈粥樣硬化參與了心絞痛的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，其中血脂與動(dòng)脈粥樣硬化的形成具有緊密聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，EECP聯(lián)合高壓氧治療能夠明顯降低機(jī)體血脂水平，說(shuō)明EECP對(duì)機(jī)體的血脂代謝具有明顯的改善作用，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的EECP能夠明顯改善機(jī)體血脂水平的觀點(diǎn)一致。不穩(wěn)定型心絞痛與動(dòng)脈的僵硬度增加和內(nèi)皮功能減退具有明顯的相關(guān)性，而肱動(dòng)脈FMD、baPWV和cfPWV與動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯的相關(guān)性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛能夠明顯提高肱動(dòng)脈FMD，降低baPWV和cfPWV。在正常生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，舒張平滑肌細(xì)胞，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。血液流動(dòng)對(duì)血管壁的剪切力同樣能夠促進(jìn)機(jī)體一氧化氮的產(chǎn)生，從而達(dá)到舒張血管的作用。本研究采用EECP通過(guò)加壓袖帶對(duì)臀部和下肢貫序性加壓，使舒張期的主動(dòng)脈內(nèi)壓增加，并增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，同時(shí)也增加了機(jī)械性血管剪切力，具有舒張冠狀動(dòng)脈的作用。

TSP-1是一種血管收縮蛋白，當(dāng)心肌缺血時(shí)從心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中釋放，對(duì)血小板聚集和動(dòng)脈粥樣硬化病變具有促進(jìn)作用，加重心肌的缺血和缺氧。TSP-1可以通過(guò)破壞血管內(nèi)皮和一氧化氮信號(hào)通路，造成微循環(huán)障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，血清TSP-1水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和危險(xiǎn)分層具有明顯的相關(guān)性，并與不良預(yù)后有關(guān)[12]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有研究發(fā)現(xiàn)TSP-1能夠通過(guò)促進(jìn)氧化型LDL-C水平的升高，導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療后觀察組血清TSP-1水平降低得更為明顯，說(shuō)明EECP提高不穩(wěn)定型心絞痛的療效可能與降低機(jī)體TSP-1水平有關(guān)。Cat S為半胱氨酸蛋白酶超家族成員，對(duì)膠原纖維和彈力纖維具有降解作用，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)也具有降解作用，與血管平滑肌細(xì)胞遷移有重要關(guān)聯(lián)[13]。在炎癥因子如IL-1β等的刺激下，血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)Cat S明顯增加，Cat S對(duì)血管外不溶性彈性蛋白具有明顯的降解作用，從而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并且與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛能夠降低機(jī)體的Cat S水平。IL-1是較為典型的促炎因子，在炎性反應(yīng)過(guò)程中占據(jù)重要地位，IL-1β是其重要的亞型，在心、腎動(dòng)脈內(nèi)膜中表達(dá)明顯增加，能夠通過(guò)調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子、巨噬細(xì)胞趨化因子和Cat S等因子，從而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，導(dǎo)致血管新生內(nèi)膜的形成。有研究顯示，IL-1β能夠促進(jìn)機(jī)體Cat S的表達(dá)，并且隨著IL-1β水平的增加其表達(dá)增加[14]。本研究發(fā)現(xiàn)EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛能夠明顯降低機(jī)體血清IL-1β水平，說(shuō)明EECP能夠提高療效可能與降低血清IL-1β水平有關(guān)。

綜上所述，EECP聯(lián)合高壓氧治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效顯著，能夠降低血脂水平，改善動(dòng)脈血管彈性，可能與降低血清TSP-1、Cat S和IL-1β水平有關(guān)。