裴 蕾，李 黎

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 200021

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，多見于老年人，COPD急性加重期(AECOPD)的特點為不完全可逆性的氣流受限，疾病呈進行性加重，致殘率和病死率均較高[1]。呼吸衰竭是COPD常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。目前對COPD合并呼吸衰竭仍然缺乏有效的評估指標(biāo)，因此，尋找評估COPD合并呼吸衰竭預(yù)后的指標(biāo)成為學(xué)者們的熱點話題[2]。肺表面活性蛋白D(SP-D)是一種上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞分泌的慢性炎癥因子，在判斷肺部炎癥和肺泡損傷方面具有重要的臨床意義[3]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是由肝臟產(chǎn)生的急性時相蛋白，在急性炎癥時明顯升高，炎癥消退后明顯降低，在呼吸道的炎癥過程中具有重要作用[4]。趨化因子12(CXCL12)是趨化因子的一種，主要由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌，在炎癥的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[5]。本研究聯(lián)合檢測SP-D、SAA和CXCL12水平，觀察分析其在AECOPD合并呼吸衰竭預(yù)后評估中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年6月在本院診治的COPD患者236例，根據(jù)患者病情分為AECOPD合并呼衰組(115例)、AECOPD組(76例)及COPD穩(wěn)定期組(45例)。AECOPD合并呼衰組中男63例，女52例；年齡60～79歲，平均(73.08±3.91)歲；平均病程(30.31±6.26)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.64±1.86)kg/m2。該組患者根據(jù)治療結(jié)果分為死亡組(25例)和生存組(90例)。AECOPD組中男39例，女37例；年齡60～79歲，平均(72.86±4.13)歲；平均病程(30.72±4.86)年；BMI為(23.37±1.58)kg/m2；COPD穩(wěn)定期組中男25例，女20例；年齡60～79歲，平均(72.76±3.15)歲；平均病程(30.91±5.38)年；BMI為(23.75±2.15)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD合并呼衰組符合呼吸頻率>25次/分，出現(xiàn)呼吸困難，氧合指數(shù)(OI)<220 mm Hg的診斷標(biāo)準(zhǔn)；AECOPD和COPD穩(wěn)定期則符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：擴張型心肌病者；其他相關(guān)的肺部疾病(哮喘、間質(zhì)性肺病和先天性肺病)者；免疫系統(tǒng)疾病和血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；不適合用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸者；智力障礙和精神疾病者；肝炎、肺結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染者。3組患者一般資料(年齡、性別、BMI等)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 AECOPD患者入院后予以心電監(jiān)護，抗感染，化痰，糾正電解質(zhì)紊亂，吸氧和營養(yǎng)支持治療。合并輕度和中度呼吸衰竭的患者采用雙水平氣道正壓通氣，無創(chuàng)呼吸機支持模式，呼吸頻率設(shè)置為12～16次/分，呼氣末正壓為3～8 cm H2O，吸氣末正壓為12～18 cm H2O，潮氣量為10 mL/kg，濕化器溫度為37 ℃，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)參數(shù)，保證動脈血氧分壓(PaO2)>92%。對于呼吸機支持模式效果不佳或者重度呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)正壓通氣呼吸機輔助呼吸。

1.2.2AECOPD合并呼衰組患者分級 根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，依據(jù)OI值將AECOPD合并呼吸衰竭患者分為輕度(34例)、中度(45例)、重度(36例)。

1.2.3血液標(biāo)本留取和觀察指標(biāo)檢測 患者入院后抽取肘靜脈血10 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液放置在除酶管內(nèi)，在-70 ℃冰箱中保存。采用自動血氣分析儀檢測PaO2和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；采用免疫比濁法檢測血清清蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測SP-D、SAA和CXCL12水平，試劑盒購自上海森玨公司，根據(jù)試劑盒說明操作。

2 結(jié) 果

2.13組患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)比較 3組SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：AECOPD合并呼衰組SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ評分高于AECOPD組和COPD穩(wěn)定期組，AECOPD組以上指標(biāo)水平高于COPD穩(wěn)定期組，而AECOPD合并呼衰組PaO2水平低于AECOPD組和COPD穩(wěn)定期組，AECOPD組PaO2低于COPD穩(wěn)定期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ評分比較

2.2AECOPD合并呼衰組不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較 AECOPD合并呼衰組輕、中、重度呼吸衰竭患者間血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，血清SP-D、SAA和CXCL12水平隨呼吸衰竭嚴(yán)重程度的升高而升高(P<0.05)，見表2。

表2 AECOPD合并呼衰組不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較

2.3AECOPD合并呼吸衰竭患者中生存組和死亡組間各觀察指標(biāo)水平比較 死亡組的年齡、病程、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA、CXCL12、PaO2水平與生存組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組的性別、BMI和吸煙指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4各觀察指標(biāo)與AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的多因素分析 將生存組和死亡組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的觀察指標(biāo)與AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性進行多因素分析，可見PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)，而年齡、病程、ALB、ALP、PaO2和APACHEⅡ評分不是AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素(P>0.05)，見表4。

表3 生存組與死亡組各觀察指標(biāo)水平比較

2.5SP-D、SAA和CXCL12預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能 將SP-D、SAA和CXCL12進行二元Logistic回歸得出SP-D、SAA和CXCL12聯(lián)合檢測預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的回歸方程為Y=0.038XSP-D+0.046XSAA+3.317XCXCL12-16.307。繪制SP-D、SAA、CXCL12單獨檢測和聯(lián)合檢測預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線，計算出3項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC為0.932(95%CI：0.870～0.971)，優(yōu)于SP-D、SAA、CXCL12單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.136、2.373、2.639，P<0.01)；3項指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度為84.0%，特異度為90.0%，也優(yōu)于SP-D、SAA和CXCL12單獨檢測，見表5。

表4 觀察指標(biāo)與AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的多因素分析

表5 SP-D、SAA和CXCL12預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能

3 討 論

早期準(zhǔn)確預(yù)測COPD患者病情的變化，對于提高預(yù)后有重要的臨床意義。本研究顯示，AECOPD合并呼衰組血清SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ評分高于AECOPD組和COPD穩(wěn)定期組，AECOPD組以上指標(biāo)水平高于COPD穩(wěn)定期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組的年齡、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA和CXCL12水平明顯高于生存組，病程長于生存組，PaO2水平低于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明年齡、病程、ALB、ALP、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA和CXCL12可能是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的重要臨床指標(biāo)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素，說明血清PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12可作為預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的有價值的指標(biāo)。由于PaCO2高低與多種因素相關(guān)，而血清SP-D、SAA和CXCL12水平的影響因素相對可控，故將SP-D、SAA和CXCL12作為預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的臨床因素進一步研究。

本研究顯示，AECOPD合并呼衰組血清SP-D水平高于AECOPD組和COPD穩(wěn)定期組(P<0.05)，其水平隨著呼吸衰竭的嚴(yán)重程度升高而升高。這說明SP-D參與了AECOPD患者呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系，與文獻[7]報道血清SP-D水平是預(yù)測AECOPD嚴(yán)重程度的指標(biāo)結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清SP-D>132.47 μg/L，其預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC為0.852，靈敏度為80.0%，特異度為75.6%，說明其具有較高的預(yù)測效能。現(xiàn)已知SP-D與肺部病理變化具有密切關(guān)系[8]，SAA能夠活化中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)其他炎癥因子釋放，加劇機體的炎癥損傷，加重感染程度，導(dǎo)致病情惡化。本研究顯示，AECOPD合并呼衰組SAA水平高于AECOPD組(P<0.01)，其水平隨著呼吸衰竭嚴(yán)重程度的升高而升高。死亡組患者的SAA水平高于生存組(P<0.05)，當(dāng)SAA>84.19 mg/L,其在預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有較高的靈敏度和特異度，對該病患者的預(yù)后評估和臨床治療指導(dǎo)具有重要的臨床價值[9]。炎癥性疾病中CXCL12常出現(xiàn)異常表達，可以作為炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[10]。本研究證實，AECOPD合并呼衰組患者血清CXCL12水平高于AECOPD組(P<0.05)，并隨著呼吸衰竭嚴(yán)重程度升高而升高，在預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有較高的效能，與以往報道CXCL12水平是預(yù)測AECOPD患者呼吸衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)結(jié)果一致[11]。本研究發(fā)現(xiàn)SP-D、SAA和CXCL12聯(lián)合檢測能夠提高這3個指標(biāo)預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能，說明這3個指標(biāo)在預(yù)測預(yù)后方面具有一定互補性，其具體機制需要進一步研究。

綜上所述，血清SP-D、SAA和CXCL12參與了AECOPD患者呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展，是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素，在預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后方面有重要的臨床意義。