王增濤，宋文哲，黃金虎，黨創(chuàng)偉，崔雯燕

1.河南省禹州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南許昌 461670；2.河南省許昌市感染性疾病病原體研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室分實(shí)驗(yàn)室，河南許昌 461670

血流感染是由細(xì)菌、真菌及病毒等病原微生物引起的危及生命的全身感染性疾病，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，具有較高的病死率，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器衰竭乃至死亡[1]。血培養(yǎng)是對(duì)疑似血流感染患者進(jìn)行診斷、評(píng)估的最常見(jiàn)的檢測(cè)項(xiàng)目之一。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，以及越來(lái)越多的患者接受包括激素、免疫抑制劑及器官移植后的免疫調(diào)節(jié)治療[2]，不同人群血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性發(fā)生了變化。同時(shí)，血培養(yǎng)標(biāo)本不同的采血方式也會(huì)給血流感染的診斷帶來(lái)干擾[3]。因此，本研究旨在探討兒童和成人不同采血方式血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌分布特征和耐藥性特點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床對(duì)血流感染進(jìn)行診斷，并且針對(duì)不同人群合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集禹州市人民醫(yī)院2018年1月至2020年6月所有病區(qū)送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本。送檢血培養(yǎng)患者的標(biāo)本均按照WST 503-2017《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》要求，無(wú)菌采集患者的靜脈血接種到血培養(yǎng)瓶中，在BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀中孵育培養(yǎng)，最長(zhǎng)5 d。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃股份有限公司，血培養(yǎng)瓶為生物梅里埃公司配套的增菌培養(yǎng)瓶；DL-96細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)購(gòu)自珠海迪爾生物工程有限公司；血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基均購(gòu)自鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責(zé)任公司。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853均購(gòu)自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3方法 兒科病區(qū)患兒采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)留取血培養(yǎng)標(biāo)本，作為兒科組；其他病區(qū)≥18歲的成人采用單次多瓶(單側(cè)雙瓶和雙側(cè)雙瓶)留取血培養(yǎng)標(biāo)本，作為成人組。將血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶進(jìn)行革蘭染色，并傳代接種至血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基。根據(jù)菌落形態(tài)、常規(guī)生化試驗(yàn)結(jié)果和VITEK 2 Compact儀器結(jié)果進(jìn)行微生物鑒定。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌和大多數(shù)非發(fā)酵葡萄糖細(xì)菌(如銅綠假單胞菌等)藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)；鏈球菌、念珠菌藥敏試驗(yàn)采用DL-96藥敏系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果(剔除同一患者的同一種細(xì)菌的重復(fù)菌株)的判斷，依據(jù)2020年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。兒童的定義參照國(guó)際《兒童權(quán)利公約》，<18歲為兒童。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)軟件對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌種類及抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析。采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同病區(qū)血培養(yǎng)陽(yáng)性率 所有病區(qū)共送檢6 580份血培養(yǎng)標(biāo)本，檢出血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本312份，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為4.7%。兒科病區(qū)均為年齡<18歲的兒童，主要以0～28 d的新生兒為主，送檢2 606份血培養(yǎng)標(biāo)本，>28 d至<18歲的兒童送檢1 374份血培養(yǎng)標(biāo)本。兒科病區(qū)患兒送檢的3 980份血培養(yǎng)標(biāo)本有90份陽(yáng)性，陽(yáng)性率為2.3%。其余病區(qū)共送檢2 600份血培養(yǎng)標(biāo)本，其中年齡<18歲的兒童僅送檢24份血培養(yǎng)標(biāo)本，且經(jīng)培養(yǎng)均為陰性。不同病區(qū)血培養(yǎng)陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 不同病區(qū)血培養(yǎng)陽(yáng)性率

2.2不同留樣方式的血培養(yǎng)陽(yáng)性率 兒科組采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)的采血方式，陽(yáng)性率為2.3%。成人組采用單次多瓶(單側(cè)雙瓶和雙側(cè)雙瓶)的采血方式，陽(yáng)性率為8.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=139.41，P<0.05)。

2.3兒科組和成人組血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的病原菌分布 兒科組和成人組共送檢6 556份血培養(yǎng)標(biāo)本，檢出病原菌共205株，其中革蘭陽(yáng)性菌131株，革蘭陰性菌69株，真菌5株。兒科組血培養(yǎng)共檢出病原菌90株，其中革蘭陽(yáng)性菌77株(以表皮葡萄球菌為主)，革蘭陰性菌10株，真菌3株；成人組血培養(yǎng)共檢出病原菌115株，其中革蘭陽(yáng)性菌54株，革蘭陰性菌59株(以大腸埃希菌為主)，真菌2株。對(duì)兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出的細(xì)菌類別構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.065，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兒科組和成人組血培養(yǎng)病原菌分布[n(%)]

2.4兒科組和成人組主要病原菌耐藥性分析 兒科組血培養(yǎng)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的檢出率明顯高于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出最多的革蘭陽(yáng)性菌均為表皮葡萄球菌。兒科組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率為14.3%，成人組為43.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，見(jiàn)表3。兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出最多的革蘭陰性菌均為大腸埃希菌，兩組中該菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物的耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兒科組和成人組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌耐藥性分析[n(%)]

表4 兒科組和成人組血培養(yǎng)大腸埃希菌耐藥性分析[n(%)]

3 討 論

血培養(yǎng)作為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，被臨床廣泛使用。由表1可以看出，兒科血培養(yǎng)送檢數(shù)量位居全院首位，其次是重癥醫(yī)學(xué)科，但是重癥醫(yī)學(xué)科血培養(yǎng)陽(yáng)性率(13.9%)高于兒科(2.3%)，表明重癥醫(yī)學(xué)科血流感染的發(fā)生率較高。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)的危重癥患者，由于各種侵入性操作及導(dǎo)管等治療設(shè)備在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致了其血流感染發(fā)生率的上升以及治療難度的增加。那么，對(duì)于送檢血培養(yǎng)較多的兒科病區(qū)，以及血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高的重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)，可以設(shè)置衛(wèi)星血培養(yǎng)系統(tǒng)，縮短血培養(yǎng)的報(bào)陽(yáng)時(shí)間，避免微生物檢驗(yàn)人員在“非工作時(shí)間”無(wú)法將標(biāo)本放置在血培養(yǎng)箱內(nèi)，從而減少不必要的抗菌藥物使用，實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物更好地管理。

國(guó)外研究顯示，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)15.70%[4]，國(guó)內(nèi)研究顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.09%～11.84%[5]，而該院的血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為4.7%，明顯低于國(guó)內(nèi)外水平。本研究中兒科組血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率為2.3%，明顯低于國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[6]。而成人組血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率為8.6%，明顯高于兒科組。兒童血培養(yǎng)過(guò)低的陽(yáng)性率與兒科病區(qū)采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)的采血方式有關(guān)，然而目前較缺乏關(guān)于兒童血培養(yǎng)瓶最佳數(shù)量的建議，在日常實(shí)踐中，兒童通常只分析1個(gè)血培養(yǎng)瓶來(lái)判斷血流感染，主要是擔(dān)心采血過(guò)多給患兒帶來(lái)不適。成人采用的單套2瓶及雙套4瓶血培養(yǎng)可以提高血流感染的診斷率[7]。

關(guān)于兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出的病原菌分布，二者存在差異。兒科組血培養(yǎng)檢出的病原菌主要以革蘭陽(yáng)性菌為主，占85.6%，革蘭陰性菌占11.1%；成人組血培養(yǎng)檢出的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占51.3%，革蘭陽(yáng)性菌占47.0%。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)了1例由角膜假絲酵母菌引起的新生兒血流感染。由于禹州市人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室采用的DL-96 FUNGUS真菌鑒定板條，真菌庫(kù)數(shù)據(jù)有限，鑒定結(jié)果一直不理想，最終送至河南省人民醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室使用Autof ms1000儀器，鑒定為角膜假絲酵母菌，才得以明確本次感染的病原菌[8]。近年來(lái)，質(zhì)譜技術(shù)的迅速發(fā)展，使細(xì)菌鑒定時(shí)間從血培養(yǎng)陽(yáng)性到鑒定出菌種縮短至不到2 h，從而為血流感染患者的診斷和治療提供了及時(shí)、可靠的依據(jù)[9]。

兒科組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍低于成人組，可能與兒童各臟器功能不完善，臨床抗菌藥物使用劑量小有關(guān)。針對(duì)檢出革蘭陰性菌中最多的大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行分析，兒科組和成人組對(duì)臨床常用的抗菌藥物的耐藥率較低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且未檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物的革蘭陰性菌，可能與基層醫(yī)院允許使用的高級(jí)及限制級(jí)抗菌藥物品種較少有關(guān)。

臨床經(jīng)常認(rèn)為凝固酶陰性的葡萄球菌為污染菌，但是有研究顯示，在血培養(yǎng)中檢出的凝固酶陰性葡萄球菌中有20%～40%具有臨床意義[10]。凝固酶陰性的葡萄球菌形成的生物膜在致病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。另外，如果其染色體上攜帶mecA基因，該基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)可使其對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥。凝固酶陰性的葡萄球菌是機(jī)會(huì)性致病微生物的重要組成部分，主要存在于人體皮膚黏膜和空氣中，當(dāng)有創(chuàng)操作等破壞皮膚屏障、皮膚消毒不徹底、無(wú)菌操作不當(dāng)，定植于皮膚黏膜表面和空氣中的凝固酶陰性的葡萄球菌便會(huì)侵入有基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損的成人以及免疫功能尚不完善的兒童，引起血流感染。目前國(guó)際上仍缺乏能早期、快速、準(zhǔn)確鑒別凝固酶陰性的葡萄球菌是否為血流感染病原菌的方法，因此臨床上通常把凝固酶陰性的葡萄球菌血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)瓶數(shù)作為鑒別診斷凝固酶陰性的葡萄球菌血流感染的手段之一[11]。

綜上所述，不僅是成人應(yīng)采用單次多瓶的采血方式采集血培養(yǎng)標(biāo)本，兒童也應(yīng)盡量采用單次多瓶的采血方式，以對(duì)污染菌的鑒別提供更有力的證據(jù)，并且結(jié)合患者的臨床體征，明確引起血流感染的真正病原菌，合理使用抗菌藥物。