穆 匯，胡 江，尹艷萍

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院檢驗科，上海 200333

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，特別是以革蘭陰性菌為代表的多重耐藥菌檢出率的升高，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了解本院臨床分離病原菌的分布和對常見抗菌藥物的耐藥情況，現(xiàn)回顧性分析2016-2019年本院細(xì)菌感染者的病歷資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年1月至2019年12月分離的臨床菌株5 580株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。其中來源于女性3 225株(57.8%)，來源于男性2 355株(42.2%)；來自尿液2 431株(43.6%)，呼吸道2 058株(36.9%)，血液及無菌體液541株(9.7%)，分泌物239株(4.3%)，糞便153株(2.7%)及其他部位158株(2.8%)；2016-2019年分別有1 480、1 520、1 296、1 284株。

1.2方法 標(biāo)本采集、菌株培養(yǎng)及鑒定參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[1]，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗采用系統(tǒng)配套的藥敏卡(GN13、GP67、GP68)。對自動化儀器法折點不覆蓋的抗菌藥物使用紙片擴散法進行補充，抗菌藥物紙片使用英國OXOID公司和溫州康泰公司產(chǎn)品。藥敏試驗按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的方法進行[2]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619、糞腸球菌ATCC29212等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 2016-2019年本院分離的革蘭陰性菌共3 772株(構(gòu)成比分別為66.8%、65.1%、67.2%、72.0%)，相對于革蘭陽性菌(共1 808株，構(gòu)成比分別為33.2%、34.9%、32.8%、28.0%)呈上升趨勢，并且占絕對優(yōu)勢。4年間，住院患者(構(gòu)成比為92.5%、93.1%、92.8%、91.4%)和門急診患者(構(gòu)成比為7.5%、6.9%、7.3%、8.6%)分離菌株所占比例沒有太大起伏，分離菌株大部分來自住院患者。2016-2019年病原菌主要來自尿液標(biāo)本(40.6%～47.3%)、呼吸道標(biāo)本(34.3%～43.0%)，其他還包括血液、無菌體液、分泌物、糞便標(biāo)本等。尿道和呼吸道是最主要的標(biāo)本來源部位，占80.0%以上。

臨床分離菌株中數(shù)量位于前7位的分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、鮑曼不動桿菌。4年來大腸埃希菌所占比例一直穩(wěn)居第一；銅綠假單胞菌所占比例逐年降低，2019年所占比例已經(jīng)低于肺炎克雷伯菌；金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌是本院革蘭陽性菌中分離率比較高的病原菌，4年來金黃色葡萄球菌和糞腸球菌所占比例有所下降，屎腸球菌所占比例相對較穩(wěn)定。見表1。

2.2主要分離菌的耐藥情況

2.2.1葡萄球菌屬 2016-2019年本院共分離金黃色葡萄球菌500株，凝固酶陰性葡萄球菌294株。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)335株(42.2%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)248株(31.2%)，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)165株(20.8%),對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)46株(5.8%)。本院MRSA和MRCNS的構(gòu)成比總體呈逐年下降的趨勢。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，對青霉素G的耐藥率大于66.0%。

表1 2016-2019年常見病原菌分布情況[n(%)]

2.2.2腸球菌屬 2016-2019年本院共分離糞腸球菌489株，屎腸球菌338株。糞腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌，對四環(huán)素和紅霉素的耐藥率較高，均大于86.0%，對奎奴普丁/達福普汀的耐藥率有下降的趨勢；屎腸球菌對奎奴普丁/達福普汀耐藥率較低，有少量萬古霉素耐藥株，對四環(huán)素的耐藥率從42.5%下降至14.3%，對高濃度鏈霉素的耐藥率從52.9%下降至17.5%。見表2。

2.2.3鏈球菌屬 2016-2019年共分離43株肺炎鏈球菌，對青霉素G的耐藥率分別為45.5%、33.3%、54.5%、85.7%，各年均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、泰利霉素、利奈唑胺、氯霉素耐藥的肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、四環(huán)素有較高的耐藥性(>63.6%)，特別是對紅霉素，在2017年和2019年耐藥率為100.0%。2016-2019年共檢出無乳鏈球菌73株，對青霉素G、利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀的敏感率均為100.0%。

2.2.4腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對妥布霉素、頭孢替坦、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均較低。大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松的耐藥率比較高，超過60.0%；肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥物的耐藥率較低，但是對頭孢唑林、呋喃妥因的耐藥率相對較高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率總體呈下降趨勢。見表3。

2.2.5非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較低，在10.0%左右，對亞胺培南的耐藥率在2017年最高，超過20.0%，但是在2019年又降低至15.4%，對復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率(100.0%)最高，對阿米卡星的耐藥率(0.8%～2.2%)最低。鮑曼不動桿菌總體耐藥率高于銅綠假單胞菌，每年檢出數(shù)量低于銅綠假單胞菌，并且鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率逐年遞增，2019年鮑曼不動桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松的耐藥率≥50.0%,對氨曲南的耐藥率(100.0%)最高，對米諾環(huán)素的耐藥率最低。見表4。

表2 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

2016-2019年本院共分離病原菌5 580株，4年間分離菌株數(shù)量沒有太大變化。分離菌株中革蘭陰性菌占絕對優(yōu)勢，病原菌主要來自尿道、呼吸道等部位。分離菌株數(shù)量位于前7位的致病菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、鮑曼不動桿菌。本院絕大多數(shù)患者為周邊地區(qū)70歲以上老年患者，80.0%以上的標(biāo)本來源于尿液和呼吸道，提示本地區(qū)老年患者尿道和呼吸道感染較為嚴(yán)重。

自2018年7月本院成為上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位以來，實驗室嚴(yán)格參照CLSI規(guī)范和上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的要求進行細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗，補充紙片擴散法進行藥敏試驗。比如，針對尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌加貼磷霉素，對腸桿菌科細(xì)菌參照CLSI文件的流行病學(xué)界值加貼多黏菌素，加貼的替加環(huán)素參照美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦的折點標(biāo)準(zhǔn)等[3]。

2016-2019年，本院革蘭陽性菌的構(gòu)成比逐年遞減。2019年,金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比為7.6%，低于中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)公布的同年在二級醫(yī)院的數(shù)據(jù)(9.3%)[4]，但是凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比(5.5%)高于CHINET公布的在二級醫(yī)院的數(shù)據(jù)(3.1%)。金黃色葡萄球菌是引起皮膚、軟組織等部位化膿性感染的主要病原菌[5]。MRSA的耐藥性極強，預(yù)防和治療難度極大[6]，本院近年來對感染防控的力度加大，對MRSA和其他多重耐藥菌感染或定植患者實行接觸隔離、強化手衛(wèi)生等干預(yù)措施，減少了MRSA等的傳播[7-8]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為腸桿菌科細(xì)菌中的主要條件致病菌，引起人體呼吸道、尿道等的感染。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是本院分離的病原菌中數(shù)量較多的細(xì)菌，并且還呈逐年遞增的趨勢。有研究顯示，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染導(dǎo)致的病死率高達72%[9]，其耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜孔蛋白缺失或突變，外排泵過度表達[10-11]，世界各地的衛(wèi)生保健機構(gòu)已經(jīng)報道了多起由CRE引起的疾病暴發(fā)流行[10]，所以控制CRE的感染至關(guān)重要。本院大腸埃希菌2019年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是1.9%、1.9%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是10.1%、11.7%，均低于同期CHINET在三級醫(yī)院統(tǒng)計的耐藥率(2.0%、2.1%，24.5%、25.9%)[12]。

綜上所述，本院臨床分離的病原菌對抗菌藥物的耐藥性仍較高，但對多重耐藥菌株控制良好，建議對高危人群實施早期篩查，加強感染控制力度，以預(yù)防為主。