王得發(fā)，馬保新(通信作者)

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 (福建廈門 361003)

近年來，隨著超聲可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的推廣應(yīng)用，神經(jīng)精準(zhǔn)阻滯得到長足進步和發(fā)展。在超聲技術(shù)的引導(dǎo)下實施髂筋膜間隙阻滯的操作方法較為簡單，常采用平面內(nèi)進針技術(shù)，穿刺過程中可清晰顯示，神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥鮮有報道，近年來已經(jīng)被臨床廣泛地應(yīng)用于髖部手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中[1-2]。本研究旨在研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛的臨床價值，以期總結(jié)最佳鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者80例，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和試驗組，每組40例。兩組性別、發(fā)病時間、年齡、患病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格 2 ml︰100 μg(按C22H30N2O2S計)]1.5 μg/kg+托烷司瓊[常州金遠藥業(yè)制造有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060839，規(guī)格 5 mg(按C17H20N2O2計)]10 mg+0.9%氯化鈉注射液配成100 ml，通過靜脈自控泵注射方式給藥。

試驗組采用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯復(fù)合PCIA，PCIA同對照組。患者取仰臥位后在其髂前上棘位置放置橫向的高頻超聲線陣探頭(中研公司生產(chǎn)，型號Mini Focus)，精確對髂前上棘、髂骨表面的髂腰肌、髂腰肌淺面高回聲的髂筋膜進行定位，將超聲探頭的髂前上棘端作為支點，旋轉(zhuǎn)超聲探頭，使其朝向患者肚臍方向。在超聲引導(dǎo)下實施阻滯，主要包括皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂腰肌，對覆蓋在髂腰肌上髂筋膜進行準(zhǔn)確識別，采用平面內(nèi)技術(shù)由外往內(nèi)進針，將神經(jīng)阻滯針穿透髂筋膜，緩慢推注0.25%的羅哌卡因(阿斯利康有限公司，注冊證號H20140763，規(guī)格 10 ml︰100 mg)40 ml。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組術(shù)后2、12、24 h的視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分，10分為疼痛最劇烈，0分為完全無痛[3]。(2)比較兩組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。(3)比較兩組患者滿意度：出院當(dāng)天，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對患者展開滿意度調(diào)查，滿分100分，評分≥80分為滿意，60～79分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。(4)比較兩組手術(shù)完成至出院的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛不全、下肢血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評分

鎮(zhèn)痛開始前，兩組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后視覺模擬評分比較(分，

2.2 術(shù)后下床時間和住院時間

試驗組術(shù)后下床時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組下床活動時間和住院時間比較

2.3 滿意度

試驗組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組滿意度情況比較

2.4 不良反應(yīng)情況

試驗組惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%；對照組惡心嘔吐3例，鎮(zhèn)痛不全2例，下肢血栓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，臨床接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者呈現(xiàn)逐年增多趨勢。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者機體造成的創(chuàng)傷較大，出現(xiàn)劇烈疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的可能性明顯加大，加之部分患者合并呼吸系統(tǒng)和心腦血管疾病[5-7]，使圍手術(shù)期的風(fēng)險進一步增加。因此需要麻醉科醫(yī)師對手術(shù)期間的麻醉方案進行優(yōu)化，減輕手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會對患者的肌肉組織造成明顯損傷，主要包括臀大肌、闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌等部位，從后方使髖關(guān)節(jié)完全暴露，對機體造成的創(chuàng)傷較大，由于其支配神經(jīng)相對較多，需要實施腰叢和骶叢聯(lián)合阻滯干預(yù)。前外側(cè)入路手術(shù)操作的切口位于患者髂前上棘向下、向外2 cm處，指向腓骨小頭，長度在6～8 cm，分離組織主要包括闊筋膜張肌、縫匠肌間的hunter 間隙、闊筋膜張肌與股直肌間的間隙，在前方對髖關(guān)節(jié)進行暴露，受到損傷的組織多受髖關(guān)節(jié)前方神經(jīng)支配，也就是股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，手術(shù)對患者機體所造成的創(chuàng)傷明顯小于常規(guī)的后入路手術(shù)，腰叢阻滯能夠?qū)Υ蟛糠种渖窠?jīng)產(chǎn)生阻滯效果。有研究表明，超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯可以產(chǎn)生類似后路腰叢阻滯的效果，使用長效羅哌卡因和PCIA實施補充性鎮(zhèn)痛，在術(shù)中及術(shù)后兩個不同階段均能達到較為理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛開始前，兩組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組術(shù)后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，下床活動時間和住院時間明顯短于對照組，滿意度明顯高于對照組，且不良反應(yīng)率明顯低于對照組。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯，能夠有效在短時間內(nèi)減輕患者的疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。