楊敏捷，陳才健，羅素梅，周松，胡斌，廖建平

九江市第一人民醫(yī)院 (江西九江 332000)

經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療嚴(yán)重腰椎間盤突出癥患者的常用微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)步驟主要有定位目標(biāo)節(jié)段、經(jīng)椎間孔穿刺建立操作通道及髓核摘除，其中椎間孔穿刺是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。傳統(tǒng)椎間孔穿刺多在C型臂X線機引導(dǎo)下進(jìn)行，但在穿刺時無法明確穿刺針的具體位置，對術(shù)者臨床經(jīng)驗及穿刺技術(shù)要求較高，往往需進(jìn)行多次穿刺才能成功，增加了患者及術(shù)者的X線輻射量，且盲穿可導(dǎo)致臟器、血管、神經(jīng)等損傷，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)在各種穿刺引導(dǎo)中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其在椎間孔鏡穿刺中的應(yīng)用價值較為顯著。本研究旨在探究術(shù)中超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)在椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月我院收治的需行椎間孔鏡下手術(shù)治療的40例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組20例。試驗組男12例，女8例；年齡28～68歲，平均(45.8±4.9)歲；L4～5節(jié)段突出17例，L5～S1節(jié)段突出3例。對照組男13例，女7例；年齡28～67歲，平均(46.2±5.1)歲；L4～5節(jié)段突出16例，L5～S1節(jié)段突出4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～70歲；符合腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；經(jīng)2個月保守治療無效需行手術(shù)治療；單節(jié)段、單側(cè)腰椎間盤突出；患者及家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有致脊柱結(jié)構(gòu)缺損手術(shù)史；合并多節(jié)段間盤突出癥；腰椎節(jié)段不穩(wěn)定；合并腰椎椎管狹窄；存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

試驗組采用術(shù)中超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)：患者取俯臥位，采用局部麻醉，術(shù)前由超聲科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N6T)對患者進(jìn)行評估，確定目標(biāo)腰椎節(jié)段，標(biāo)記椎間盤水平、中線、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在體表的位置，穿刺入針點選擇距離中線約10 cm處，穿刺針目標(biāo)點位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前緣的頭側(cè)半，確定好穿刺點后在超聲實時引導(dǎo)下用18G脊柱穿刺針，經(jīng)入針點逐漸穿刺到目標(biāo)點，在穿刺過程中通過超聲影像實時觀察穿刺針的置入深度，避免因穿刺過深傷及臟器，如果穿刺位置不理想，可再次穿刺，當(dāng)超聲影像顯示穿刺位置滿意后，用C型臂X線(飛利浦醫(yī)療有限公司，型號：X-ray tube)確認(rèn)針尖穿刺位置，以確保穿刺效果，在穿刺完成后按手術(shù)步驟進(jìn)行內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)。

對照組采用X線引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)：患者俯臥于Jackson透視床上，采用局部麻醉，在C型臂X線機(飛利浦醫(yī)療有限公司，型號：X-ray tube)正、側(cè)位透視下定位病變間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、中線，并依此確定穿刺方向與安全線，并在體表標(biāo)記，依據(jù)患者體形、突出類型及病變間隙確定穿刺點，用18G穿刺針沿穿刺方向進(jìn)行穿刺，穿刺過程中通過X線觀察穿刺情況和確定穿刺位置，穿刺完成后按手術(shù)步驟進(jìn)行內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺時間、X線透視次數(shù)、不良事件及術(shù)后疼痛、腰椎功能情況：分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價患者術(shù)后3、6個月時的疼痛程度及腰椎功能恢復(fù)情況，VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重；ODI評分包含10項調(diào)查內(nèi)容，每項0～5分，ODI=總得分/50×100%，ODI越小說明腰椎功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺時間及X線透視次數(shù)比較

試驗組穿刺次數(shù)及X線透視次數(shù)均少于對照組，穿刺時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺時間及X線透視次數(shù)比較

2.2 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等不良事件發(fā)生。

2.3 兩組術(shù)后3、6個月的VAS評分、ODI比較

兩組術(shù)后3、6個月的VAS評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3、6個月的VAS評分、ODI比較

3 討論

經(jīng)椎間孔入路行內(nèi)鏡引導(dǎo)下椎間盤切除術(shù)雖然較開放性手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥患者方面具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。但經(jīng)椎間孔穿刺建立工作通道對術(shù)者的臨床經(jīng)驗及操作技術(shù)要求較高，同時多次的C型臂X線機透視會增加患者及術(shù)者的輻射暴露時間，嚴(yán)重影響患者及術(shù)者的健康[3]。因此，如何在迅速、準(zhǔn)確的完成穿刺的同時，減少C型臂X線機透視的透視次數(shù)，在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中具有重要的意義。隨著超聲技術(shù)的逐步發(fā)展，超聲技術(shù)在脊柱手術(shù)中已能代替放射技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)，如在神經(jīng)根阻滯、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔封閉注射、硬膜外腔注射等操作中已得到廣泛應(yīng)用[4]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組穿刺次數(shù)及X線透視次數(shù)均少于對照組，穿刺時間短于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)中不良事件發(fā)生情況及術(shù)后3、6個月的VAS評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果說明，術(shù)中超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)能明顯減少術(shù)中穿刺次數(shù)及透視次數(shù)，縮短穿刺時間，且不會影響患者的治療效果，是安全可行的。相對于X線，超聲具有便捷、無創(chuàng)、無輻射及能實時成像等優(yōu)點，有助于臨床醫(yī)師對穿刺過程進(jìn)行實時觀察，一旦發(fā)生位置偏離，可及時調(diào)整，因此可有效減少穿刺次數(shù)，提升一次性穿刺成功率[5]。而采用X線引導(dǎo)，在穿刺過程中需多次進(jìn)行透視來明確穿刺針的具體位置，因此易出現(xiàn)頻繁透視及穿刺失敗的現(xiàn)象[6]。術(shù)中超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)能明顯減少術(shù)中穿刺次數(shù)及透視次數(shù)，縮短穿刺時間，有效縮短患者及術(shù)者的輻射暴露時間。但因骨皮質(zhì)會對超聲波具有反射作用，易發(fā)生聲能丟失，實時成像具有一定的局限性[7]。因此，在穿刺完成后仍需通過X線透視，以最終確定穿刺位置準(zhǔn)確。

綜上所述，術(shù)中超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)能明顯減少術(shù)中穿刺次數(shù)、透視次數(shù)，縮短穿刺時間，且不會對患者的治療效果造成影響。