郝薇

天津市第四中心醫(yī)院超聲科 (天津 300143)

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指病灶最大直徑<1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，為內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤。PTMC發(fā)病初期無明顯臨床癥狀，僅根據(jù)觸診方式進(jìn)行診斷,誤診率與漏診率均較高，往往會因此耽誤疾病治療的最佳時機(jī)[1]。因此，臨床常在觸診基礎(chǔ)上采用影像學(xué)檢查。高頻超聲(high-frequency ultrasound，HFUS)檢查有無創(chuàng)、可重復(fù)、高分辨力等特點(diǎn)，可直接顯示病灶狀況，從而為臨床診斷與治療提供重要參考依據(jù)，但其在PTMC診斷中的價值尚存在爭議[2]。基于此，本研究旨在分析HFUS在PTMC患者診斷中的應(yīng)用價值，為臨床診斷提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月我院收治的80例甲狀腺微小病變患者作為研究對象，其中男32例，女48例；年齡25～51歲，平均(38.45±3.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23～27 kg/m2，平均(24.36±1.08)kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過[倫審2016年(013號)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)查體時均可觸及甲狀腺腫塊；(2)均同意接受病理檢查，且配合度理想；(3)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他惡性腫瘤；(2)存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化；(3)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(4)精神異?；蛑橇φ系K。孕晚期4例，其次為合并胎盤低置及副胎盤，為5例，孕中期3例，孕晚期2例(關(guān)于血管前置合并類型的區(qū)分，杜燕[9]的研究中有詳細(xì)闡述，不再贅述)。血管前置的影像學(xué)主要特征為宮頸內(nèi)口胎膜呈條形無回聲，順胎膜走形位置較固定，血管表面無螺旋及臍帶膠質(zhì)包裹，經(jīng)彩色或頻譜多普勒見典型胎兒臍動脈血流頻譜，且條形無回聲內(nèi)有充盈血流信號。觀察影像學(xué)主要特征，普遍采用經(jīng)腹部超聲，必要時可聯(lián)合經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲綜合診斷，其中，經(jīng)腹部超聲的優(yōu)勢在于檢查范圍廣，可從多切面觀察血管前置，且可分析臍帶胎盤入口與胎盤的聯(lián)系，但受診斷時機(jī)干擾較大，適用于孕中期篩查；經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲可彌補(bǔ)經(jīng)腹部超聲的不足，為血管前置診斷提供準(zhǔn)確信息，但掃查范圍較局限，且存在一定禁忌證，不適用于陰道炎癥等情形[10]。本研究尚存在以下不足：(1)未考慮到孕中期遷移率，可能進(jìn)行了不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)；(2)未對血管前置高危因素進(jìn)行分析。

1.2 方法

所有患者入院后均行HFUS檢查。(1)儀器：使用美國GE公司生產(chǎn)的vivid E9型彩色多普勒超聲儀，設(shè)置探頭頻率7～12 MHz。(2)檢查方法：患者取仰臥位，完全暴露頸部皮膚，首先常規(guī)掃描甲狀腺雙側(cè)葉與峽部，記錄甲狀腺形態(tài)與內(nèi)部回聲狀況，檢查中發(fā)現(xiàn)病變時，對其進(jìn)行多切面、多角度的連續(xù)掃描，仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征及其內(nèi)部血流分布狀況，并在病灶最大切面測量縱徑與橫徑，計算縱橫比；同時，應(yīng)用二維超聲與彩色多普勒超聲對雙側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行掃查；檢查結(jié)束后，由2名閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同觀察超聲圖像，以2名醫(yī)師共同意見作為診斷結(jié)果，醫(yī)師選擇嚴(yán)格遵循“雙盲”原則。

1.3 臨床評價

(1)以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析HFUS診斷PTMC的準(zhǔn)確度[(a+b)/n]、靈敏度[a/(a+c)]、特異度[d/(b+d)]、陽性預(yù)測值[a/(a+b)]、陰性預(yù)測值[d/(c+d)]，其中a為HFUS與病理診斷均為惡性；b為HFUS檢查為惡性，病理診斷為良性；c為HFUS檢查為良性，病理診斷為惡性；d為HFUS檢查與病理診斷均為良性；n為檢查患者的總例數(shù)。(2)比較惡性病變患者與良性病變患者縱橫比<1與縱橫比≥1的分布狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

80例甲狀腺微小病變患者中，有68例患者經(jīng)病理診斷為惡性病變，均為PTMC，占比85.0%(68/80)；其余12例患者均為良性病變，占比15.0%(12/80)，包括5例甲狀腺瘤，3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例亞急性甲狀腺炎。

2.2 HFUS診斷PTMC的效能

以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，HFUS診斷PTMC的準(zhǔn)確度為91.3%(73/80)，靈敏度為95.6%(65/68)，特異度為66.7%(8/12)，陽性預(yù)測值為94.2%(65/69)，陰性預(yù)測值為72.7%(8/11)，見表1。

表1 HFUS診斷PTMC的效能(例)

2.3 良惡性病變患者中縱橫比<1與縱橫比≥1的分布狀況

惡性病變患者縱橫比≥1占比高于良性病變患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 良惡性病變患者中縱橫比<1與縱橫比≥1的分布狀況[例(%)]

3 討論

PTMC的惡性程度較低，但隨著病情發(fā)展淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著增加，會在一定程度上增加病死率。病理檢查為診斷PTMC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確度極高，但其屬于入侵性操作，會給患者身體造成一定創(chuàng)傷，并且檢查時間長，費(fèi)用高，部分患者不愿接受，無法在臨床推廣應(yīng)用[3]。因此，尋找一種無創(chuàng)、耗時短、費(fèi)用低的檢查方式盡早診斷PTMC有重要意義。

相關(guān)研究指出，甲狀腺良性病變主要影像學(xué)特征表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻且多樣，多無微小鈣化現(xiàn)象；PTMC患者主要表現(xiàn)為邊界毛糙、不規(guī)則形態(tài)、低回聲且不均勻，且大部分患者存在微小鈣化現(xiàn)象[4]。HFUS為常見的影像學(xué)檢查方式，能夠避免病理檢查的弊端，且可實(shí)時觀察病灶狀況；另外，HFUS檢查的圖像分辨力較高，可顯著提高超聲圖像質(zhì)量，從而更清晰呈現(xiàn)病灶的影像學(xué)特征，輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷[5]。本研究結(jié)果表明，HFUS應(yīng)用于PTMC患者臨床診斷中有較高價值，可通過綜合考慮超聲征象進(jìn)行診斷，有較高的準(zhǔn)確性。有研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比≥1為甲狀腺微小癌的重要超聲圖像特征[6]。而PTMC約占甲狀腺微小癌發(fā)病率的90%，故本研究推測縱橫比≥1也為PTMC的超聲圖像特征，但證實(shí)該說法的研究較少。本研究結(jié)果顯示，惡性病變患者縱橫比≥1占比高于良性病變患者，說明縱橫比≥1可作為PTMC患者的超聲圖像特征，可輔助臨床進(jìn)行診斷。分析其原因在于，PTMC患者腫瘤縱徑方向的癌細(xì)胞多為分裂期，會侵襲周圍正常組織，而其他方向上的癌細(xì)胞多為相對靜止期，因此腫瘤縱徑大于橫徑，導(dǎo)致縱橫比≥1的占比較高；而甲狀腺良性病變患者結(jié)節(jié)多為扁圓形，其縱徑小于橫徑，因此縱橫比<1的占比較高[7-8]。

綜上所述，HFUS診斷PTMC患者有較高的準(zhǔn)確度與靈敏度，且臨床可參考縱橫比進(jìn)一步診斷，以指導(dǎo)臨床制定有效的治療方案。