陳軍明，李文成，蔡宇，馬文澤，王欣

天津港口醫(yī)院 (天津 300456)

創(chuàng)傷性關節(jié)炎通常由于高處跌落、交通事故、外部打擊、路面失足等原因導致關節(jié)骨折、軟骨損傷而引起[1-3]。足踝關節(jié)承擔了人體大部分重量，在日常生活與工作過程中極易導致其受到機械性損傷，繼而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。由于足踝關節(jié)的特殊性，一旦發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎會嚴重影響患者的日常生活，且長期損傷會導致患者的足踝關節(jié)出現(xiàn)畸形、殘疾等嚴重并發(fā)癥，因此，需及早采取有效的治療措施。目前，臨床治療足踝創(chuàng)傷性損傷患者以踝關節(jié)融合術為主，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生命質量及預后效果[3]。傳統(tǒng)踝關節(jié)融合術切口較大，會增加患者手術出血風險及疼痛感，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。近年來，有學者提出，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術對足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者具有良好的療效，可在傳統(tǒng)踝關節(jié)融合術基礎上進一步降低手術對患者的損傷，提高手術效果及生命質量[4]。目前，臨床對關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術治療足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的科學性、有效性、安全性尚缺乏統(tǒng)一觀點?；诖耍狙芯恐荚谔接戧P節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術治療足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月天津港口醫(yī)院收治的80例踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的臨床資料，按治療方式的不同分為試驗組(37例)與對照組(43例)。對照組男24例，女19例；年齡41～63歲，平均(48.62±4.16)歲；病程11～23個月，平均(16.13±3.15)個月；受累關節(jié)，左踝26例，右踝17例。試驗組男21例，女16例；年齡40～62歲，平均(48.15±4.07)歲；病程12～22個月，平均(15.95±3.08)個月；受累關節(jié)，左踝23例，右踝14例。兩組性別、年齡、病程、受累部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)天津港口醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：(1)符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學》[5]中足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的診斷標準，即受累踝關節(jié)均存在不同程度的脹痛、活動受限、腫脹等癥狀，X線、肌骨超聲檢查可見受累關節(jié)間隙變窄或關節(jié)內存在游離體；(2)單側關節(jié)受累；(3)基本生命體征穩(wěn)定，肢體活動無礙；(4)自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)合并急性感染或嚴重心、肝、腎等臟器功能損傷或血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病，可能對本研究結果造成干擾；(2)存在嚴重意識障礙、情感障礙或精神病史，導致無法配合研究調查；(3)受累關節(jié)側肢體存在其他機械性損傷。

1.2 方法

兩組在治療期間均禁煙、禁酒，并嚴格控制飲食、作息及用藥規(guī)范，同時對心率、血壓、手術部位感染及滲血等情況進行監(jiān)測，未經(jīng)醫(yī)師許可不得下床活動，以避免影響療效。

對照組接受傳統(tǒng)開放踝關節(jié)融合術治療：術前經(jīng)X線、超聲、CT等影像學檢查確認受累關節(jié)基本信息，據(jù)此制訂手術方案；患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，于跟腱外側做一弧形縱切口，逐層切開皮膚及皮下組織，充分暴露內距跟側關節(jié)，而后對關節(jié)軟骨面進行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纖維肉芽、壞死組織等異常組織，修正新鮮松質骨面與骨端，觀察并修正內外踝穴軟骨面，以保證脛骨遠端穹隆與距骨背側圓頂間接觸正常；在C型臂X線機透視下，于脛骨遠端至距骨位置鉆入2枚鈦合金克氏針臨時固定，而后于踝關節(jié)間隙處置入異體骨，由克氏針處攻入2枚空心拉力螺釘固定，并留置引流管，縫合切口，包扎后以石膏固定。

試驗組接受關節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術治療：術前準備、麻醉方式與對照組相同；患者取仰臥位并空懸患肢，全身麻醉滿意后先對患者的血管、神經(jīng)做骨性標記，以便于制訂手術方案，而后持續(xù)灌注等滲0.9%氯化鈉注射液以方便入路，采用KARL STORZ公司生產的HD型關節(jié)鏡探查踝關節(jié)腔，對關節(jié)軟骨面進行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纖維肉芽、壞死組織等異常組織，修正新鮮松質骨面與骨端，觀察并修正內外踝穴軟骨面以保證脛骨遠端穹隆與距骨背側圓頂間接觸正常，于踝關節(jié)植入異體骨并加壓夯實；在C型臂X線機透視下確認對位情況，確認滿意后由克氏針處攻入2枚空心拉力螺釘固定，并留置引流管，縫合切口，包扎后以石膏固定。

兩組術后4周內禁止隨意下床活動，術后6周引導患者進行無負重持拐活動；術后8周引導患者進行有限負重運動；術后10周視患者恢復情況酌情調整負重，在恢復期間定期更換石膏，并觀察術后并發(fā)癥發(fā)生率；術后12周拆除石膏。

1.3 臨床評價

(1)圍手術期指標：比較兩組術中失血量、手術時間、術后導管留置時間、引流量及總住院時間。(2)血生化指標：分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(C reactive protein，CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用雙抗夾心免疫化學發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)；其中CRP、TNF-α試劑由賽默飛世爾科技公司生產，IL-6、PCT試劑由寧波美康生物有限公司生產。(3)足踝功能評分：分別于治療前后采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表[6]評價兩組的足踝功能，該量表包含9個項目，分別為a.疼痛(10～40分)，b.功能和自主活動、支撐情況(0～10分)，c.最大步行距離(0～5分)，d.地面步行(0～5分)，e.異常步態(tài)(0～8分)，f.前后活動(0～8分)，g.后足活動(0～6分)，h.踝后足穩(wěn)定性(0～8分)，i.足部對線(0～10)；將a歸為疼痛感(10～40分)，bcdfg歸為活動與步行(0～34分)，ehi歸為穩(wěn)定性與形狀(0～26分)，總分10～100，分值越高提示患者的足踝癥狀越輕微、功能越好。(4)術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘連、螺釘松動、脫落等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組術中失血量、引流量少于對照組，手術時間、術后導管留置時間、總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組治療前后血生化指標比較

治療前，兩組的CRP、IL-6、TNF-α、PCT指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組的CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血生化指標比較

2.3 兩組AOFAS足-踝功能評分比較

治療前，兩組AOFAS各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組疼痛感評分、活動與步行評分、穩(wěn)定性與形狀評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組AOFAS足-踝功能評分比較(分，

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是一種臨床骨科常見的骨損傷性疾病，患者常表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、活動受限、綿延性疼痛、步態(tài)不穩(wěn)、下肢畸形等癥狀，且在行走時或活動后疼痛感加劇，嚴重影響患者的生命質量及身心健康。足踝關節(jié)作為人體最主要的承重關節(jié)之一，其距離底面較近，且承擔了身體大部分重量，因此足踝關節(jié)在日常運動、行走時極易因關節(jié)機械性損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。目前，踝關節(jié)置換術在臨床的應用較少，臨床治療足踝關節(jié)創(chuàng)傷性損傷患者主要以踝關節(jié)融合術為主，其可通過將功能位、受損部位永久融合進而改善患者的臨床癥狀，提高患者的生命質量及預后效果。傳統(tǒng)踝關節(jié)融合術切口較大，會增加患者手術出血風險及疼痛感，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響遠期治療效果。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術與影像學設備的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術逐漸被應用于足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的臨床治療中。有學者指出，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術具有切口小、成像清晰、操作便捷、對機體損傷小、出血風險低等特點，對足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者具有良好的療效[7-8]。

多項研究指出，足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者在術后易因切口感染及機體免疫調節(jié)改變而出現(xiàn)炎癥指標表達水平升高的狀況[8-10]。CRP具有調節(jié)機體免疫功能的作用，可通過加強吞噬細胞吞噬作用強化機體的免疫能力，在免疫增強初期其在血液中的表達水平會急劇上升。IL-6是一種作用于免疫細胞間的細胞因子，當機體發(fā)生炎癥反應時，IL-6含量會迅速上升。TNF-α由巨噬細胞產生，是一種具有促炎作用的細胞因子。PCT是一種重要的蛋白質，當機體遭受外源性病原體入侵或急性感染時，其在血液中的表達水平會明顯升高[9]。本研究結果顯示，兩組的CRP、PCT、IL-6、TNF-α均在術后有所升高，但在出院時試驗組CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；表明關節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術對足踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者機體免疫調節(jié)具有更小的影響，這可能是由于關節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術手術切口小，患者疼痛感輕，進而降低了患者術后感染率及免疫應激狀態(tài)，減輕了各炎癥指標的上升趨勢[10]。本研究結果顯示，試驗組術中失血量、引流量少于對照組，手術時間、術后導管留置時間、總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組疼痛感評分、活動與步行評分、穩(wěn)定性與形狀評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，應用關節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關節(jié)融合術治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者可有效減輕炎癥反應，加快患者身體的恢復速度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。