劉 芳,葉 青,梁 靜,曹影影,史利利,趙 雪,向慧玲

劉芳,葉青,梁靜,曹影影,史利利,趙雪,向慧玲,天津市第三中心醫(yī)院,天津市肝膽疾病研究所,天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 天津市300170

0 引言

目前非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成為全球普遍關(guān)注的醫(yī)學(xué)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題[1],NAFLD以營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和代謝紊亂為特點(diǎn),與代謝綜合征密切相關(guān)[2,3],其發(fā)生率逐年增加,部分患者可進(jìn)展成為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌,盡管心血管疾病是NAFLD患者死亡的主要原因,而肝臟相關(guān)死亡率呈明顯增加趨勢(shì)[4-6],在未來(lái)幾十年中,NAFLD可能會(huì)成為晚期肝病的主要病因[7].隨著人口老齡化的加速,未來(lái)老年NAFLD患者數(shù)量將繼續(xù)增加,因此對(duì)老年NAFLD人群特點(diǎn)的研究至關(guān)重要.在本研究中著重探討老年NAFLD人群的體脂肪相關(guān)指標(biāo)、骨骼肌含量和基礎(chǔ)代謝、靜息能量消耗的變化,為老年NAFLD的疾病評(píng)估和臨床監(jiān)測(cè)、干預(yù)治療提供依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 以2017-01/2019-01天津市第三中心醫(yī)院消化科就診的B超符合脂肪肝的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的老年患者為研究對(duì)象,依腹部B超結(jié)果分為輕度脂肪肝組和中重度脂肪肝組.

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)NAFLD入選對(duì)象診斷依據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)臨床資料完整.

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期飲酒史,酒精量男>30 g/d,女>20 g/d,連續(xù)5年以上;(2)合并有病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳性肝病;肝硬化;(3)合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾病、感染性疾病、甲狀腺疾病、貧血;(4)失訪(fǎng)或數(shù)據(jù)不完整的患者.

將同時(shí)期進(jìn)行門(mén)診檢查的≥60歲老年非脂肪肝組作為對(duì)照組,符合上述排除標(biāo)準(zhǔn).

本研究獲得天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò).所有納入人員均簽署知情同意書(shū).

1.2 方法

1.2.1 人體指標(biāo)檢測(cè):測(cè)量身高、體重、腰圍(取通過(guò)腋中線(xiàn)肋弓最低點(diǎn)和髂前上嵴最高點(diǎn)的中點(diǎn)沿腰圍一周的距離)、臀圍(沿臀部最膨隆處測(cè)量的距離),計(jì)算腰臀比及身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI).

1.2.2 臨床生化學(xué)指標(biāo)及無(wú)創(chuàng)肝臟脂肪含量檢測(cè):取血前24 h內(nèi)禁止服用降脂藥物,禁食高脂肪食物和酒類(lèi);檢測(cè)臨床生化學(xué)指標(biāo),如血糖(glucose,GLU)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血脂分析、游離脂肪酸(free fat acid,FFA)、肝功能[包括丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)]、腎功能[包括肌酐(creatnine,Cr)],其中血脂分析包括甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol,VLDLC).無(wú)創(chuàng)肝臟脂肪評(píng)估(受控衰減參數(shù)controlled attenuation parameter,CAP)采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行肝臟脂肪含量檢測(cè)(設(shè)備型號(hào)為Fibrotouch-B).

1.2.3 人體成分分析測(cè)定:采用韓國(guó)產(chǎn)BiosPace Inbody 720型人體成分分析儀(多頻生物電阻抗法)測(cè)定細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、身體細(xì)胞量、骨礦物量、骨骼肌、蛋白質(zhì)、脂肪、腰臀脂肪比含量等情況.

1.2.4 代謝車(chē)的測(cè)定:采用美國(guó)SensorMedics公司生產(chǎn)的Vmax229全自動(dòng)肺功能診斷及代謝檢測(cè)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)代謝車(chē))進(jìn)行基礎(chǔ)代謝測(cè)定,經(jīng)氣體分析裝置分析吸進(jìn)及呼出氣體中O2和CO2濃度,計(jì)算出該時(shí)間段內(nèi)的耗氧量(VO2)和產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2),輸入24 h尿總氮值(UN),根據(jù)Weir公式:[3.941(VO2)+1.11(VCO2)]×1.44-2.17(UN),計(jì)算出實(shí)測(cè)的靜息能量消耗(rest energy expenditure,REE,Kcal/day).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料用(mean±SD)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用中位數(shù)M(P25-P75)表示,兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)),采用二元Logistic回歸分析老年NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素.所有的統(tǒng)計(jì)分析均基于雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn),P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本特征、臨床生化學(xué)指標(biāo)及無(wú)創(chuàng)肝臟脂肪含量檢測(cè)比較 納入118例老年NAFLD患者為研究對(duì)象,其中男46例,女72例,年齡60-83歲,平均71.35歲.表1顯示了研究人群的基本參數(shù).在老年NAFLD組及老年非脂肪肝組間性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;老年NAFLD組BMI及腰臀比、腰圍、臀圍均高于老年非脂肪肝組(P值均<0.05);臨床生化學(xué)指標(biāo)及無(wú)創(chuàng)肝臟脂肪含量檢測(cè)結(jié)果,老年NAFLD組GLU、HbA1c、TG、VLDLC、CAP均高于老年非脂肪肝組(P<0.05).

2.2 研究人群的人體成分分析及代謝指標(biāo)比較 表2中人體成分分析及代謝率指標(biāo)結(jié)果顯示,老年NAFLD組細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、身體細(xì)胞量、蛋白質(zhì)、體脂肪、腰臀脂肪比、基礎(chǔ)代謝、靜息能量消耗均明顯高于老年非脂肪肝組(P<0.05),骨骼肌呈下降趨勢(shì)(P=0.058).

2.3 老年NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 在研究的老年人群中,應(yīng)用二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,在校正性別、年齡、生化學(xué)指標(biāo)等變量后,BMI、腰圍、體脂肪、腰臀脂肪比是老年NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,結(jié)果見(jiàn)表3.

2.4 老年NAFLD人群中不同程度脂肪肝之間比較 本研究老年NAFLD患者中,在輕度脂肪肝組及中重度脂肪肝組的年齡及性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(年齡70歲vs73歲,P=0.055;男性比例37.21%vs40.00%,P=0.765);輕度脂肪肝組BMI、腰臀比、腰圍、臀圍低于中重度脂肪肝組(P值均<0.05),結(jié)果見(jiàn)圖1;兩組生化學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)圖2,其中TG、VLDLC明顯低于中重度脂肪肝組(P值分別為0.001和0.006),HDLC則高于中重度脂肪肝組(P=0.031);表4顯示在人體成分分析的指標(biāo)中,輕度脂肪肝組細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、身體細(xì)胞量、蛋白質(zhì)、基礎(chǔ)代謝、體脂肪、腰臀脂肪比、基礎(chǔ)代謝、靜息能量消耗與中重度脂肪肝組比較,則明顯降低(P<0.05),中重度老年脂肪肝組骨骼肌含量呈下降趨勢(shì) (P=0.068).

表 1 研究人群的臨床特征比較

表 2 人體成分分析及代謝率指標(biāo)比較

3 討論

中國(guó)老齡化的挑戰(zhàn)日益突顯,其中NAFLD問(wèn)題更為普遍,NAFLD是遺傳易感、環(huán)境因素和宿主代謝紊亂相互作用導(dǎo)致的復(fù)雜疾病,NAFLD發(fā)生與代謝綜合征互為因果[9],盡管NAFLD患者中存在非肥胖型NAFLD[10],但是肥胖仍然是NAFLD發(fā)生的重要因素,與NAFLD患病率及其嚴(yán)重程度密切相關(guān).在我們的研究老年NAFLD組肥胖型(BMI≥25 kg/m2)[11]比例達(dá)90%,提示肥胖型NAFLD為主導(dǎo),老年NAFLD患者BMI、腰圍、臀圍、腰臀比明顯升高,且與老年脂肪肝的嚴(yán)重程度相關(guān),多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示隨BMI、腰圍增加發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,較臀圍、腰臀比更能反映老年NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn).

BMI作為評(píng)估和診斷肥胖程度的關(guān)鍵指標(biāo),但在人體肌肉及脂肪組織的成分分析卻存在一定局限性,而人體成分分析能夠測(cè)量肌肉、蛋白、脂肪和細(xì)胞內(nèi)外水分等不同成分的含量,目前認(rèn)為生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis,BIA)人體成分分析技術(shù)是一個(gè)可靠、簡(jiǎn)便、安全的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體型判斷的無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段[12].在我們的研究中,老年NAFLD患者脂肪組織明顯增加,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、身體細(xì)胞量也增加,其中體脂肪及腰臀脂肪比是老年NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與老年NAFLD發(fā)生密切相關(guān),老年脂肪肝患者體脂分布異常,隨著體脂肪、腰臀脂肪比的增加,脂肪肝程度明顯加重.先前有研究顯示隨BMI增加則機(jī)體具有更多的細(xì)胞(如脂肪細(xì)胞等),Balakrishnan等[13]針對(duì)48例NAFLD患者的研究也提出人體脂肪量與NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),每增加5 kg,NAFLD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR:1.27,95%CI:1.04-1.54),我們的結(jié)果與這些研究一致.

表 3 老年NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

表 4 老年脂肪肝人群中不同程度脂肪肝之間比較

圖 1 老年NAFLD人群中不同程度脂肪肝之間人體指標(biāo)比較.NAFLD:非酒精性脂肪性肝病.

圖 2 老年NAFLD人群中不同程度脂肪肝之間生化學(xué)指標(biāo)比較.NAFLD:非酒精性脂肪性肝病;GLU:血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;TG:甘油三酯;TC:總膽固醇;HDLC:高密度脂蛋白膽固醇;LDLC:低密度脂蛋白膽固醇;VLDLC:極低密度脂蛋白膽固醇.

衰老導(dǎo)致身體成分發(fā)生變化,特別是肌肉含量的減少,成為機(jī)體能量消耗隨著年齡的增加而降低的重要因素[14].靜息能量消耗(rest energy expenditure,REE)占人體總能量消耗的60%-70%,略高于在更嚴(yán)格條件下測(cè)得的基礎(chǔ)代謝率.通過(guò)測(cè)量REE可以間接反映機(jī)體的能量需求,以維持機(jī)體正常功能和人體覺(jué)醒狀態(tài),目前這種間接量熱法已經(jīng)取代直接量熱法成為臨床工作中最常用的測(cè)定人體能量消耗的一種方法[15].一項(xiàng)納入301例NAFLD患者的研究[16]認(rèn)為NAFLD患者的代謝消耗明顯升高,與對(duì)照組相比,NAFLD患者REE更高(1523 kcalvs1464 kcal,P=0.005),而且較高的脂肪變性水平與較高的代謝消耗顯著相關(guān).我們針對(duì)老年NAFLD人群的研究也得出相同結(jié)論,老年NAFLD患者REE明顯升高,在中重度脂肪肝患者尤為突出,即老年NAFLD嚴(yán)重程度越高,其REE值越高,可能與體重增加、肥胖有關(guān),由于肥胖人群機(jī)體組織結(jié)構(gòu)失衡和代謝紊亂[17],具有更高的能量需求,因此BMI不同則REE并不相同,有研究提出REE在評(píng)估和管理肥胖相關(guān)的心腦血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等起著核心作用[18].有研究提出[16],具有高REE患者體重下降更快,消耗的蛋白質(zhì)可能比碳水化合物多,因此,NAFLD患者的治療干預(yù)可以參考其人體成分分析的改變進(jìn)行更精準(zhǔn)研究,為患者制定個(gè)體化方案.

本研究仍然存在一定的不足,該研究為觀察性研究,且為單中心數(shù)據(jù),為減少可能存在的偏倚,在今后的研究中,尚需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本和前瞻性研究,為老年NAFLD營(yíng)養(yǎng)和代謝的臨床特點(diǎn)提供數(shù)據(jù)支持.

4 結(jié)論

總之,本研究探討老年NAFLD患者人體結(jié)構(gòu)方面改變,BMI、腰圍、臀圍、腰臀比增加,體脂肪、腰臀脂肪比升高,伴靜息能量消耗增加,同時(shí)合并血糖升高、血脂異常,表現(xiàn)出明顯的營(yíng)養(yǎng)失衡和能量代謝紊亂,在臨床工作中可以綜合人體成分分析來(lái)評(píng)估老年NAFLD患者的營(yíng)養(yǎng)及能量代謝狀態(tài),特別是超重、肥胖患者的身體評(píng)估至關(guān)重要,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn),綜合管理,對(duì)預(yù)防和延緩老年NAFLD進(jìn)展提供新的預(yù)警策略.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

由于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)可能會(huì)成為晚期肝病的主要病因.人口老齡化導(dǎo)致老年NAFLD患者數(shù)量增加,因此對(duì)老年NAFLD人群特點(diǎn)的研究至關(guān)重要.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

運(yùn)用人體成分分析儀及代謝車(chē)分析老年NAFLD的營(yíng)養(yǎng)及能量代謝特點(diǎn),以期為評(píng)估疾病狀況及治療提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是探討人體成分分析儀及代謝車(chē)的應(yīng)用在老年NAFLD營(yíng)養(yǎng)及能量代謝狀況的評(píng)估作用.結(jié)果顯示老年NAFLD的營(yíng)養(yǎng)狀況和能量代謝特點(diǎn),為臨床提供一種全新評(píng)估方法.

實(shí)驗(yàn)方法

本篇論文為了達(dá)到目標(biāo),運(yùn)用人體成分分析儀及代謝車(chē)對(duì)老年NAFLD及嚴(yán)重程度進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)分析.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示老年NAFLD的腰臀脂肪比、體脂肪含量明顯增加(P<0.005),靜息能量消耗均高于老年非脂肪肝組(P<0.05);而且老年NAFLD隨脂肪肝程度加重,體脂肪、腰臀脂肪比、基礎(chǔ)代謝、靜息能量消耗的升高更為顯著.本研究結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用人體成分分析儀及代謝車(chē),有助于臨床上更全面準(zhǔn)確的對(duì)老年NAFLD的疾病狀況進(jìn)行評(píng)估.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

老年NAFLD患者人體結(jié)構(gòu)方面改變,特別是體脂肪、腰臀脂肪比升高,伴靜息能量消耗增加,表現(xiàn)出明顯的營(yíng)養(yǎng)失衡和能量代謝紊亂,通過(guò)人體成分分析及及代謝車(chē)可以綜合評(píng)估老年NAFLD患者的營(yíng)養(yǎng)及能量代謝狀態(tài),特別是超重、肥胖患者的身體評(píng)估至關(guān)重要,對(duì)預(yù)防和延緩老年NAFLD進(jìn)展提供新的預(yù)警策略.

展望前景

該研究為回顧性觀察研究,且為單中心數(shù)據(jù),未來(lái)研究的方向,為減少可能存在的偏倚,尚需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本和前瞻性研究.