范訓(xùn)剛,謝雄娥，周艷華，柴新群

1.洪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖北洪湖 433200；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，湖北武漢 430022

肝硬化失代償期是指Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)或C級(jí)的肝硬化，肝硬化失代償期患者肝功能嚴(yán)重受損，肝硬化時(shí)，患者膽汁酸分泌量減少，腸道蠕動(dòng)減慢，胃腸黏膜屏障受損，導(dǎo)致病菌更容易從結(jié)腸定植于小腸或十二指腸內(nèi)，造成小腸細(xì)菌數(shù)量增加，細(xì)菌種類改變，引起小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[1]。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的發(fā)生可能反過(guò)來(lái)加速肝硬化病程[2]。本文主要探討肝硬化失代償期患者肝硬化病因、肝硬化分級(jí)與小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月洪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的178例肝硬化失代償期患者作為觀察組，120例肝纖維化患者作為肝纖維化組，另選擇同期50例體檢健康者作為對(duì)照組。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者具有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒感染史，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能基本正常[轉(zhuǎn)氨酶≤80 U/L，血清總膽紅素≤34.2 μmol/L，清蛋白(ALB)/球蛋白≥1]；乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)；肝臟B超及CT檢查無(wú)明顯異常；病理組織學(xué)檢查提示肝內(nèi)纖維化組織增生，但無(wú)假小葉形成。肝硬化分級(jí)：參照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者均為Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)患者，處于肝硬化失代償期。納入標(biāo)準(zhǔn)：被研究者參與研究前4周內(nèi)未使用抗菌藥物、微生態(tài)制劑、胃腸動(dòng)力藥物、免疫抑制劑；近3 d內(nèi)未使用乳果糖及清腸藥物；近4周內(nèi)未出現(xiàn)胃腸道出血、膿毒癥及肝性腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃腸道或腹腔外科手術(shù)史；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女。

觀察組男111例，女67例；年齡52～71歲，平均(64.15±5.35)歲；Child-Pugh分級(jí)B級(jí)98例，C級(jí)80例；肝硬化病因：酒精性肝硬化46例，病毒性肝硬化51例，梅毒性肝硬化25例，心源性肝硬化31例，隱源性肝硬化25例；血生化檢查結(jié)果：降鈣素原(PCT)為(0.11±0.02)ng/mL,血清ALB為(32.15±3.58)g/L,總膽紅素(TBIL)為(92.15±20.14)μmol/L。根據(jù)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性情況將觀察組分為小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性組與陰性組。肝纖維化組男77例，女43例；年齡52～77歲，平均(67.14±5.25)歲；血生化檢查結(jié)果：PCT(0.04±0.01)ng/mL,ALB(38.32±7.73)g/L,TBIL(36.78±5.58)μmol/L。對(duì)照組男24例，女26例；年齡50～75歲，平均(65.12±5.05)歲；血生化檢查結(jié)果：PCT(0.02±0.01)ng/mL，ALB(44.58±4.57)g/L，TBIL(14.03±2.22)μmol/L。3組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組及纖維化組PCT、TBIL水平高于對(duì)照組，ALB水平低于對(duì)照組，且觀察組PCT及TBIL水平高于肝纖維化組，ALB水平低于肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)洪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與者知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)檢測(cè)方法 采用乳果糖氫呼氣試驗(yàn)(LHBT)檢測(cè)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況。(1)檢查前準(zhǔn)備：受試者檢查前空腹8.0～12.0 h，試驗(yàn)前1 d避免抽煙、食用可發(fā)酵食物。檢測(cè)當(dāng)天，要求受試者清晨刷牙，試驗(yàn)過(guò)程中避免劇烈活動(dòng)，保持安靜、清醒。(2)檢測(cè)儀器：英國(guó)Bedfont公司生產(chǎn)的EC60 Gastrolyzer型氫氣檢測(cè)儀，氫氣濃度使用ppm表示，檢測(cè)范圍為0～500 ppm，檢測(cè)靈敏度為1 ppm，精度±5%，D-piece型吹氣管連接接口。(3)檢測(cè)方法：先檢測(cè)空腹氫氣、甲烷氣濃度，再指導(dǎo)受試者口服乳果糖(杜密克)10 g，每隔20 min檢測(cè)1次呼氣中的氫氣、甲烷氣濃度，總測(cè)試時(shí)間為3.0 h，共檢測(cè)10次。

1.2.2小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)氫氣濃度升高>基礎(chǔ)值20 ppm。(2)甲烷氣濃度升高>基礎(chǔ)值12 ppm。(3)甲烷氣與氫氣濃度之和升高>基礎(chǔ)值15 ppm。測(cè)試前1.5 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)氫氣呼氣值之和。(4)整個(gè)檢查過(guò)程中出現(xiàn)雙峰曲線。符合上述4點(diǎn)中任意一條即可判斷為小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性，否則為陰性。采用LHBT集值作為小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)指標(biāo)。

1.2.3生化指標(biāo)檢測(cè) 采集受試者空腹靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室檢查其PCT、ALB及TBIL水平。檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀及羅氏E411全自電發(fā)光儀。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較觀察組與對(duì)照組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值。(2)比較不同病因肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值。(3)比較Child-Pugh分級(jí)B級(jí)及C級(jí)患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值。(4)分析肝硬化失代償期患者LHBT集值與PCT、ALB及TBIL的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1觀察組、肝纖維化組與對(duì)照組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較 觀察組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值均高于肝纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝纖維化組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組、肝纖維化組與對(duì)照組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較

2.2不同病因肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較 酒精性肝硬化、病毒性肝硬化、梅毒性肝硬化、心源性肝硬化及隱源性肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率、LHBT集值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同病因肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較

2.3不同肝功能分級(jí)肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較 Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值均高于B級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同肝功能分級(jí)肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值比較

2.4小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)與肝硬化失代償期患者預(yù)后的關(guān)系 K-M生存曲線結(jié)果顯示，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性組(n=84)患者3年生存率為40.5%，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陰性組(n=94)患者3年生存率為79.8%，兩組生存情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.146，P=0.016)。

圖1 小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)與肝硬化失代償期患者預(yù)后關(guān)系的生存曲線

2.5LHBT集值對(duì)肝硬化失代償期的診斷價(jià)值 以肝纖維化為參考，ROC曲線分析結(jié)果顯示，LHBT集值超過(guò)101 ppm時(shí)，其診斷肝硬化失代償期的價(jià)值最高，曲線下面積為0.76(95%CI=0.704～0.826)，診斷靈敏度、特異度分別為89.9%和65.8%。

3 討 論

人體消化道微生物是一個(gè)巨大且復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，腸道細(xì)菌數(shù)量龐大，腸道各部位微生物種類及分布也存在明顯差異，腸道微生態(tài)在維持消化、吸收、營(yíng)養(yǎng)等生理功能中起重要作用[4-5]。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)是以小腸細(xì)菌數(shù)量增加和(或)細(xì)菌種類變化為特征的異常綜合征，是腸道微生態(tài)失調(diào)中最重要的一種類型[6-7]。肝硬化是一種慢性肝病，以干細(xì)胞彌散性變性、壞死，纖維組織增生，假小葉形成肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生為主要特征[8]。肝硬化會(huì)造成腸蠕動(dòng)減慢，胃腸道淤血，進(jìn)而改變腸道結(jié)構(gòu)、功能及通透性，腸道長(zhǎng)期處于低動(dòng)力狀態(tài)，結(jié)腸細(xì)菌易發(fā)生移位。加上肝硬化患者膽汁酸分泌減少，其對(duì)胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)作用降低，對(duì)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的控制作用也降低[9]。此外，肝臟功能的下降同時(shí)影響補(bǔ)體等免疫成分的生成，機(jī)體免疫功能受損，進(jìn)而降低細(xì)菌清除能力[10-11]。以上因素均可能使肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率(47.19%)高于肝纖維化組(20.83%)，兩組小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率均高于健康對(duì)照組(4.00%)，且兩組LHBT集值也明顯高于對(duì)照組，提示肝硬化及肝纖維化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況嚴(yán)重。

本研究中，不同病因肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率及LHBT集值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示肝硬化病因與其小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率間無(wú)明顯相關(guān)系。但隨著肝功能Child-Pugh分級(jí)的上升，肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率升高，且LHBT集值也升高,提示肝功能惡化將增加小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文的研究對(duì)象均為肝硬化失代償期患者，即Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)患者，而張夢(mèng)婷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝硬化Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率分別為10.0%、40.0%、63.6%，病毒性肝硬化Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率分別為7.4%、33.3%、62.5%，不同病因的肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率均隨患者肝功能分級(jí)的升高而上升，與本文研究結(jié)果相似。

肝硬化失代償期患者肝功能嚴(yán)重受損，PCT是一種反映細(xì)菌感染及炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在肝硬化合并細(xì)菌感染中具有一定的診斷價(jià)值[13]。ALB由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，當(dāng)肝功能受損時(shí)，外周血中ALB水平將降低，其反映肝功能具有一定價(jià)值[14]。TBIL水平升高可提示慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化[15]。本文受試者的血生化檢測(cè)結(jié)果表明，觀察組及肝纖維化組PCT及TBIL水平均高于對(duì)照組，ALB水平低于對(duì)照組，且觀察組PCT及TBIL水平均高于肝纖維化組，ALB水平低于肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明肝硬化失代償期及肝纖維化患者肝功能明顯受損，且肝硬化失代償期患者肝功能受損程度更為嚴(yán)重。此外，隨著肝硬化分級(jí)的升高，肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率越高，LHBT集值越高，提示肝硬化增加小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)也將進(jìn)一步促進(jìn)肝硬化疾病進(jìn)程。

本研究繪制的K-M生存曲線結(jié)果顯示，肝硬化失代償期合并小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)患者3年生存率明顯低于小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陰性患者，可能原因?yàn)楦斡不Т鷥斊谂c小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)相互作用，加重病情，加速病情發(fā)展，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

本文以肝纖維化為參考，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LHBT集值超過(guò)101 ppm時(shí)，其對(duì)肝硬化失代償期的診斷價(jià)值最高，曲線下面積為0.76(95%CI=0.704～0.826)，診斷靈敏度、特異度分別為89.9%和65.8%，提示LHBT集值對(duì)區(qū)分肝纖維化與肝硬化失代償期具有一定的效能。但應(yīng)用LHBT集值作為反映小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的指標(biāo)有一定誤差，故LHBT集值用于診斷肝硬化失代償期也存在缺陷。

綜上所述，肝硬化失代償期患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)陽(yáng)性率高，且隨著肝硬化分級(jí)的升高，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更高。肝硬化在增加小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)也將進(jìn)一步促進(jìn)肝硬化進(jìn)程。但目前尚無(wú)診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本文在應(yīng)用LHBT檢測(cè)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)，雖已經(jīng)盡量嚴(yán)格控制檢測(cè)條件以提高診斷準(zhǔn)確率，但依然不能完全避免檢測(cè)誤差。