吳曉燕，龔 羲，龔 芬，朱秀華

上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，上海 201799

鮑曼不動桿菌(AB)是一種臨床常見的非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌。近年來，因廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑大量使用及各種侵入性醫(yī)療技術的廣泛開展，由該菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染越來越多，尤其是多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1-2]。另外，抗菌藥物的不合理使用使AB的耐藥率不斷上升，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)顯著增加，甚至出現(xiàn)“全耐藥”鮑曼不動桿菌(PDR-AB)，給院內(nèi)感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[3-4]。為加強對該菌的耐藥性監(jiān)測，指導臨床合理使用抗菌藥物，有效控制感染，現(xiàn)對上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2010-2019年檢出的MDR-AB的臨床分布及耐藥情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集本院2010-2019年臨床科室送檢的各類標本(痰、咽拭子、尿液、血液、膿液、分泌物等)中分離的非重復AB 394株。藥敏試驗質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853由上海市臨床檢驗中心提供。

1.1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂、麥康凱、巧克力平板為上海科馬嘉微生物技術有限公司產(chǎn)品，VITEK2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定、藥敏卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定及藥敏試驗 送檢標本經(jīng)分離培養(yǎng)獲得單一病原菌后，按說明使用全自動微生物分析儀進行細菌鑒定及藥敏試驗。藥敏結果根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2019版標準進行判讀[5]。

1.2.2MDR-AB的定義 MDR-AB是指對5類抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)[6]。

1.2.3觀察指標 觀察394株AB的臨床分布及耐藥性，包括標本來源、科室分布及對各種抗菌藥物的耐藥率。

1.3統(tǒng)計學處理 所有標本的實驗數(shù)據(jù)輸入本院實驗室瑞美軟件數(shù)據(jù)庫，由數(shù)據(jù)庫軟件自動匯總分析。應用 WHONET5.6軟件分析菌株分布和耐藥性，計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)或百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用擬合函數(shù)曲線判斷菌株數(shù)量隨年份、性別的變化趨勢。

2 結 果

2.1菌株分離情況 2010-2019年本院共分離出3 890株細菌，其中AB 394株(占10.1%)。一元線性回歸方程分析顯示，AB菌株數(shù)量總體呈逐年上升趨勢。見圖1。

圖1 2010-2019年分離AB的菌株數(shù)及變化趨勢

2.2標本來源分布 分析3 890株細菌標本，痰液為主要的細菌來源(2 081株，占53.5%)，其次為尿液(1 392株，占35.8%)。AB細菌主要來源于痰液(占94.9%)，其次在尿液、血液及分泌物(傷口分泌物、陰道分泌物、膿液等)中有少量分布。見表1。

2.3科室分布 2010-2019年住院內(nèi)科分離病原菌最多(2 549株，65.5%)，其次為泌尿外科門診(961株，24.7% )，住院外科位列第3位(365株，9.4%)。AB主要分離自住院內(nèi)科(358株)，占 AB 菌株的90.9%，占該科室分離菌株數(shù)的14.0% ；其次為住院外科(25株)和泌尿外科門診(9株)，占AB菌株的6.3%和2.3%，占兩科室分離菌株數(shù)的6.8%和0.9%。見表2。

2.4MDR-AB檢出率、標本來源及科室分布 10年間共檢出63株MDR-AB，檢出率為16.0%(63/394)，其中87.3%分離自痰液(55株)，占MDR-AB菌株數(shù)的14.7%。其次來自尿液(6株)，占MDR-AB菌株數(shù)的9.5%，為尿液中分離AB菌株數(shù)的40.0%。按臨床科室分布，MDR-AB菌株主要分離自住院內(nèi)科病房(56株，占88.9%)，其次來自外科病房(5株，占7.9%)。MDR-AB以2011-2013年分離率最高，分別為19.2%、19.0%、24.3%。本院分離的MDR-AB最常見的耐藥譜為頭孢曲松-環(huán)丙沙星-慶大霉素。

2.5AB對各種抗菌藥物的耐藥率 394株AB對10種抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢。2015年耐藥率最高，2016年得到控制，2017-2019年3年間耐藥率比較穩(wěn)定。其中對頭孢曲松耐藥率最高，然后是環(huán)丙沙星和慶大霉素；最敏感的藥物是阿米卡星和哌拉西林/舒巴坦。見表3。

表1 2010-2019年AB標本來源分布及構成比[n(%)]

2.6年齡及性別分布 394株AB中， 228 株(57.9%)分離自男性患者。 >80歲年齡段是AB最多見的分離人群(114株，28.9% )，其次為>50～60、>60～70 、>70～80 歲年齡段人群，分別占13.7%、16.5%、24.6%。男性和女性患者均表現(xiàn)出不同程度的分離菌株數(shù)隨年齡增加而增多的趨勢。見圖2。

表2 2010-2019年AB的科室分布情況及構成比[n(%)]

表3 394株AB對10種臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：AKM為阿米卡星;GEN為慶大霉素;FEP為頭孢吡肟;CAZ為頭孢他啶;CRO為頭孢曲松;CIP為環(huán)丙沙星;IPM為亞胺培南;LEV為左氧氟沙星;TZP為哌拉西林/舒巴坦;SXT為復方磺胺甲噁唑。R表示耐藥，S表示敏感。

圖2 2010-2019年AB在不同年齡和性別患者中的變化趨勢

3 討 論

2010-2019年全院共分離出AB 394株，分離率總體呈逐年上升趨勢。AB主要來自痰液(94.9%)，而較少分離自其他標本，說明呼吸系統(tǒng)仍是本院AB菌株侵襲感染的主要渠道，與國內(nèi)外多數(shù)學者研究結果一致[7-8]。

AB廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體表面[9]。雖為條件致病菌，但隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等在臨床上的廣泛運用，以及介入性醫(yī)療手段的常規(guī)開展，使其成為醫(yī)院感染的重要病原菌[10]，故本研究著重分析2010-2019年10年間本院的AB耐藥情況，給予臨床警示。本研究結果顯示，AB主要分布于住院內(nèi)科病房(占90.9%)。因本院為中醫(yī)專科醫(yī)院，內(nèi)科病房老年人居多，較高的AB分離率可能與廣譜抗菌藥物的應用抑制該類患者的正常菌群、損傷機體抗定植力有關。AB在醫(yī)院內(nèi)各種物品表面極易存活，時間可達半年[11]。另有研究表明，住院時間越長，感染概率越大，越利于AB的優(yōu)勢生長[12]。因此，院感部門應該重視AB，聯(lián)合多部門加強對醫(yī)護人員的培訓及對合理使用抗菌藥物的知識宣傳，提高對耐藥菌和多重耐藥菌的認識，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的相關法律法規(guī)，有效控制臨床耐藥菌在醫(yī)院的產(chǎn)生與傳播，預防院內(nèi)交叉感染[13]。

碳青霉烯類是治療AB感染的重要抗菌藥物，因效果較好，近年來成為抗AB感染的首選藥物。但是，隨著應用的增多，CR-AB的檢出率也越來越高[14]。AB的耐藥機制十分復雜，產(chǎn)生多種碳氫霉烯酶及外排泵過表達是其重要的耐碳青霉烯類藥物機制[15]。因此，2020 CLSI又新增藥物“舒巴坦-durlobactam” ，是專門治療泛耐AB的新型抗菌藥物。我國國內(nèi)已經(jīng)上市的碳青霉烯類品種有亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南。本院使用的碳青霉烯類藥物是亞胺培南， AB菌株對其敏感率達93.9%，耐藥率明顯低于我國其他地方[16]，體外藥敏效果非常好。不過，本研究顯示10年間MDR-AB分離率為16.0%，且總的耐藥率在逐年遞增，尤其是2017-2019年3年特別嚴重，應該予以重視。

2017年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析顯示，AB菌株對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達62.4%和66.7%，對阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.4%和49.7%，部分AB菌株對多黏菌素B的耐藥率<2.0%，對其他藥物的耐藥率多在50.0%以上[17]。呼吸道標本分離的 MDR-AB 因本院醫(yī)生首選亞胺培南治療，使其耐藥率逐年上升，此種情況建議臨床階梯式給藥，可選擇體外藥敏敏感的阿米卡星、左氧氟沙星等廣譜抗菌藥物用于治療，以緩解碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥形勢。

總之，監(jiān)測細菌耐藥性的變遷情況，分析影響耐藥的相關因素對于控制感染及合理用藥具有重要意義。應重視病原學檢查，加強耐藥監(jiān)測，以微生物藥敏試驗報告為依據(jù)，根據(jù)藥敏結果合理選擇敏感性抗菌藥物。另外，在治療過程中也要隨時監(jiān)測藥物敏感性變化，及時調(diào)整用藥方案，避免抗菌藥物的長期使用，最大限度地減少耐藥菌株的產(chǎn)生。