范迎明 王高華

242500 宣城市涇縣醫(yī)院麻醉科

不良心腦血管事件(adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)是外科術(shù)后常見的不良預(yù)后。MACCE常發(fā)生在術(shù)后早期，為3.1%～41.7%[1-3]，其發(fā)生率高，影響患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。MACCE一旦發(fā)生，不僅會延長呼吸機支持時間，延長入住ICU時間和總住院時間[4-5]，而且會增加住院費用和病死率[6]。

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用，主要用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。較其他藥物相比，雖然右美托咪定的給藥方式較繁瑣、起效較慢、作用時間較長，但由于其有效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和可喚醒的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，且無明顯呼吸抑制、心血管事件發(fā)生，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[4]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定通過抗交感作用提高副交感神經(jīng)的功能，激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路，可抑制圍術(shù)期心、腦和其他各器官局部組織的炎癥反應(yīng)，抗快速型心律失常，產(chǎn)生器官保護(hù)作用，降低MACCE事件的發(fā)生風(fēng)險[7]。然而，目前較少有研究評估右美托咪定鎮(zhèn)靜對行非心臟手術(shù)的穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)患者圍術(shù)期MACCE事件的影響。因此，本研究回顧性納入2015年1月至2019年12月在我院診治的相關(guān)患者，隨訪住院期間的MACCE事件情況，并分析其相關(guān)因素，從而為改善患者的預(yù)后提供更多參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性病例對照研究。連續(xù)納入2015年1月至2019年12月在我院診治的穩(wěn)定性冠心病行非心臟手術(shù)患者，選擇60例手術(shù)后應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者作為觀察組，按照1∶1比例選擇年齡、性別、心肺功能匹配的，未應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的60例患者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非SCAD患者；(2)近3個月行心臟手術(shù)；(3)術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、低心排、循環(huán)功能不穩(wěn)定者；(4)術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病癥；(5)有高度心臟傳導(dǎo)阻滯史；(6)拒絕/未能完成隨訪。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本人或家屬知情同意。

1.2 方法

觀察并記錄兩組的基線和圍術(shù)期臨床資料。術(shù)中所有患者均采取相同的麻醉策略，術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后分別接受不同的鎮(zhèn)靜策略，觀察組給與右美托咪定，對照組給予咪達(dá)唑侖或丙泊酚。觀察組患者，先給予負(fù)荷量右美托咪定(0.4 μg/kg)，繼之以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，而對照組患者，咪達(dá)唑侖按照0.5～2 mg/h持續(xù)泵入，丙泊酚按照25～50 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。所有患者按照術(shù)后常規(guī)呼吸監(jiān)護(hù)計劃適時拔管。根據(jù)藥物的藥理學(xué)特性，咪達(dá)唑侖組和丙泊酚組患者在拔管前2 h停用，右美托咪定組根據(jù)患者情況決定停用時間。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

隨訪住院期間的MACCE事件，包括新發(fā)心房顫動、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、譫妄、死亡和急性腎損傷。此外，記錄兩組患者的術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU住院時間和總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

120例患者中，男性為61例(50.8%)，平均年齡為(56.2±20.9)歲。兩組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、心功能和治療等基線資料相似(均為P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期資料比較

圍術(shù)期間，兩組蘇醒時的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均相似(均為P>0.05)，但觀察組的蘇醒時間短(P<0.05)，而術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間兩組間無顯著差異(均為P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.3 兩組患者住院期間發(fā)生MACCE事件

平均住院時間為(12.7±3.1)d，無失訪患者。住院期間，共發(fā)生12例MACCE事件，觀察組有4例，對照組有8例。Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗結(jié)果顯示，觀察組的MACCE事件發(fā)生率明顯低于對照組(6.7%比13.3%，χ2=3.521，P=0.046)，但新發(fā)心房顫動、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、譫妄、死亡和急性腎損傷均無顯著差異(均為P>0.05)。

表2 兩組患者的圍術(shù)期資料比較

2.4 MACCE危險因素分析

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡(HR=1.81，95%CI：1.09～2.76)、手術(shù)時間(HR=1.54，95%CI：1.07～2.14)、B型利鈉肽(HR=2.47，95%CI：1.76～3.47)和腦血管病史(HR=2.65，95%CI：1.84～3.82)是影響MACCE發(fā)生的危險因素(均為P<0.05)，而右美托咪定是其保護(hù)因素(HR=0.58，95%CI：0.37～0.92)。

3 討論

術(shù)后發(fā)生MACCE事件并不少見。MACCE事件主要好發(fā)于大手術(shù)后，多發(fā)生于老年患者[8]。目前，術(shù)后發(fā)生MACCE的基本機制尚未完全清楚。多數(shù)假說認(rèn)為與神經(jīng)傳遞、炎癥、應(yīng)激等有關(guān)[9]。其中，年齡、手術(shù)類型、 手術(shù)時間、麻醉方式、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、術(shù)后疼痛、睡眠覺醒周期紊亂等均可能誘發(fā)患者術(shù)后發(fā)生MACCE事件的危險因素[10]。本研究通過回顧性分析我院120例行非心臟手術(shù)的SCAD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后右美托咪定鎮(zhèn)靜可明顯降低患者M(jìn)ACCE的發(fā)生風(fēng)險，而年齡、手術(shù)時間、B型利鈉肽和腦血管病史是其危險因素，而右美托咪定是其保護(hù)因素。

有研究表明，非心臟術(shù)后應(yīng)用右美托咪定可降低圍術(shù)期的MACCE事件發(fā)生風(fēng)險。既往的基礎(chǔ)和臨床研究證實，在行非心臟外科手術(shù)患者中，右美托咪定可起到降低心率、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用[11]。此外，右美托咪定還可以顯著降低術(shù)后室性心動過速的風(fēng)險，明顯減少術(shù)后譫妄，顯著降低新發(fā)心房顫動的風(fēng)險，縮短ICU住院時間和總住院時間。研究發(fā)現(xiàn)，與靜注傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物相比較，右美托咪定可以降低術(shù)后MACCE事件的發(fā)生率。雖然右美托咪定使用過程中少部分患者會出現(xiàn)心動過緩和充血等不良反應(yīng)，通常多數(shù)患者耐受性良好，癥狀明顯的患者可通過靜脈輸液和阿托品控制。本研究中，兩組蘇醒時的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均相似(均為P>0.05)，且術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間兩組間無顯著差異(均為P>0.05)，但觀察組的蘇醒時間短(P<0.05)，MACCE事件發(fā)生率明顯低于對照組(6.7%比13.3%)。因此，右美托咪定雖然對心臟有一定的負(fù)性作用(心動過緩和低血壓)，但是掌握好使用的劑量，右美托咪定的應(yīng)用優(yōu)勢仍較顯著，在心臟及非心臟手術(shù)中均可降低圍術(shù)期MACCE事件的發(fā)生率。

右美托咪定鎮(zhèn)靜可通過多種機制改善預(yù)后。右美托咪定作用時間短，可控性強，可抑制交感神經(jīng)活動，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少麻醉藥用量[12]。右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)靜對血流動力學(xué)的影響機制可能為：(1)雙重調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，顯著抵消血壓和心率波動；(2)減少麻醉藥用量，減少患者對阿片類藥物的需求，減少阿片類等藥物的副作用；(3)改善腦缺血區(qū)血流灌注，調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡及通過增加生長因子的表達(dá)、減少一氧化氮的生成，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[13]；(4)改善睡眠功能紊亂，減少去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，改善睡眠剝奪；(5)患者可被喚醒并且可合作，且喚醒狀態(tài)類似自然睡眠，對呼吸無明顯抑制作用[13]?？傊?，右美托咪定一方面可以通過對缺血再灌注的預(yù)適應(yīng)作用，減少心腦等器官的缺血再灌注的損傷，另一方面，有抗快速型心律失常等作用，最終起到改善患者預(yù)后的作用。

本研究有一些局限性。為單中心回顧性研究，樣本例數(shù)有限，存在選擇偏倚，且隨訪時間短，均可能對預(yù)后產(chǎn)生影響，因此需更多研究證實。總之，術(shù)后右美托咪定鎮(zhèn)靜可明顯降低行非心臟手術(shù)的SCAD患者住院期間發(fā)生MACCE的風(fēng)險，而年齡、手術(shù)時間、B型利鈉肽和腦血管病史是其危險因素，右美托咪定是其保護(hù)因素。

利益沖突：無