李玲，皇甫志敏，孫娟，繆世茜，盧怡

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng)，618000）

乳腺癌是女性多發(fā)性的惡性腫瘤之一，全球每年約有140 萬(wàn)乳腺癌新增患者，死于癌癥的患者中約有9.6%為乳腺癌患者［1-2］。乳腺癌不僅給女性患者帶來(lái)身體的痛苦，同時(shí)也影響著患者的心理健康，易出現(xiàn)抑郁、焦慮或自卑等不良情緒。藝術(shù)療法是通過(guò)音樂(lè)、繪畫(huà)、舞蹈等方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，達(dá)到消除不良情緒的目的［3-4］。相關(guān)研究表明［5-7］，通過(guò)藝術(shù)療法對(duì)癌癥患者進(jìn)行干預(yù)，可以減少癌癥伴隨的焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生，提高癌癥患者的自尊心和自信心，改善患者的生活質(zhì)量。藝術(shù)療法作為改善患者不良情緒的手段，其具有易于操作、方式多樣、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，有的學(xué)者將其應(yīng)用于乳腺癌患者心理障礙的治療中［8-10］。但各種研究中僅只選擇一種治療方式，如音樂(lè)療法或繪畫(huà)療法等，各項(xiàng)相關(guān)研究最終結(jié)果不盡相同，需要對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析，得出確切結(jié)論［11］。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析的方法，對(duì)藝術(shù)療法應(yīng)用于乳腺癌患者焦慮和抑郁的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨為乳腺癌患者實(shí)施藝術(shù)療法提供更多循證依據(jù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

嚴(yán)格按照PRISMA （preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses）所推薦的研究流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)［12］，制定詳細(xì)檢索策略，通過(guò)計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、Em base、Web of science、Scopus、Cochrane library、Google scholar 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)及中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索式為：（breast OR mamma）AND（cancer OR tumor） AND（art therapy OR music therapy OR dance therapy OR drawing therapy OR painting therapy） AND（anxiety）OR（depression）；中文檢索式為：乳腺癌AND（藝術(shù)OR 音樂(lè)OR 舞蹈OR 繪畫(huà)）AND（焦慮OR 抑郁），根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)檢索式進(jìn)行微調(diào)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年6月，檢索語(yǔ)種為中文和英文，并通過(guò)人工檢索納入文獻(xiàn)中參考文獻(xiàn)，以及相關(guān)主題的會(huì)議論文，以確保盡可能全面檢索到與本研究相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型： 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為乳腺癌的患者；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如心臟病等；③既往患有精神性疾病、認(rèn)知障礙者；④肢體活動(dòng)障礙者。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用藝術(shù)療法； 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。研究結(jié)局指標(biāo)：抑郁或焦慮。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中文或英文的其他語(yǔ)言文獻(xiàn)； ②無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)的會(huì)議摘要、綜述等文獻(xiàn)；③相同研究進(jìn)行重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

所有文獻(xiàn)篩選過(guò)程和資料提取由兩名研究者根據(jù)既定的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行。首先通過(guò)ENDNOTE 文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重，去除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀所有檢索到的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，之后閱讀剩余可納入文獻(xiàn)的全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后確定納入文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。經(jīng)多次篩選確定納入文獻(xiàn)后，進(jìn)行文獻(xiàn)資料及數(shù)據(jù)提取。根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的表格提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，包括第一作者、發(fā)表年份、各組納入樣本量、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、心理障礙類型、結(jié)局指標(biāo)等。如果在數(shù)據(jù)提出過(guò)程中兩名研究者的意見(jiàn)發(fā)生分歧，由第3 位研究者參與并判斷。若在進(jìn)行數(shù)據(jù)提取時(shí)，文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)資料不全，與文章通訊作者聯(lián)系索取詳盡的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，若仍無(wú)法獲得數(shù)據(jù)，則剔除該文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入文獻(xiàn)采用Cochrane 指南所推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［13］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若遇分歧，則由第3 方參與討論并共同商議作出決定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生；是否采用分配隱藏；是否采用盲法； 對(duì)失訪對(duì)象有無(wú)描述； 結(jié)局指標(biāo)是否完整；有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。研究者對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容以 “低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為：A 級(jí)，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的可能性?。籅 級(jí)，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏移的可能性中等；C 級(jí)，完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏移的可能較大。合并效應(yīng)量時(shí)排除質(zhì)量等級(jí)為C 的文獻(xiàn)，以免影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用Cochrane 指南所推薦的Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)歸納和Meta 分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差 （mean difference，MD） 及95%可信區(qū)間（95%CI） 表示。對(duì)所有數(shù)據(jù)先采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1 且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P<0.1 且I2>50%，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并根據(jù)資料特點(diǎn)進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。所有納入文獻(xiàn)的偏倚分析使用Egger’s 檢驗(yàn)及漏斗圖法進(jìn)行評(píng)估，以明確納入文獻(xiàn)的偏倚情況，確保最終Meta 分析的結(jié)果有較高的可信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索得相關(guān)文獻(xiàn)1083 篇，在經(jīng)過(guò)Endnote文獻(xiàn)管理軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)后再次進(jìn)行人工復(fù)審后得405 篇文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，排除與主題完全不相關(guān)文獻(xiàn)后得169 篇文獻(xiàn)；詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)行篩選后排除157 篇文獻(xiàn)，最終納入12項(xiàng)研究［9-10，14-23］，其中7 項(xiàng)［14-20］中文文獻(xiàn)，5 項(xiàng)［9-10，21-23］英文文獻(xiàn)。共納入905 例乳腺癌患者，其中試驗(yàn)組451 例，對(duì)照組454 例，納入的12項(xiàng)研究的文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征 （n=12）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［13］獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中有2篇文獻(xiàn)［9，10］評(píng)級(jí)為A 級(jí)，有10 篇文獻(xiàn)［14-23］評(píng)級(jí)為B 級(jí)，表明納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。其中9 篇文獻(xiàn)［9-10，14，17-18，20-23］提及隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，6 篇文獻(xiàn)［9-10，15-16，21，23］提及實(shí)施了 分配隱藏，3 篇文獻(xiàn)［9-10，23］描述了如何實(shí)施盲法，有7 篇文獻(xiàn)［9-10，14-15，18，20-21］描述失訪情況。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) （n=12）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌患者焦慮情緒的影響共有10 項(xiàng)研究［9-10，15，17-23］評(píng)價(jià)了藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌患者焦慮情緒改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.05），采用隨機(jī)效模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，使用藝術(shù)療法有助于患者焦慮狀態(tài)的改善［均數(shù)差（mean difference，MD） =-7.04，95%CI（-9.50，-4.58），P＜0.0001］，見(jiàn)圖2。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組焦慮評(píng)分比較的森林圖

2.3.2 藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌患者抑郁情緒的影響共有9項(xiàng)研究［9-10，14，16-17，19-22］評(píng)價(jià)了藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌患者抑郁情緒改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在異質(zhì)性（I2=94%，P＜0.05），采用隨機(jī)效模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，使用藝術(shù)療法有助于患者抑郁狀態(tài)的改善［MD=-4.68，95%CI（-7.02，-2.34），P＜0.0001］，見(jiàn)圖3。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組抑郁評(píng)分比較的森林圖

2.3.3 發(fā)表偏倚分析 本研究納入研究文獻(xiàn)［9-10，14-23］中分別報(bào)道了音樂(lè)療法、繪畫(huà)療法和舞蹈療法3種藝術(shù)療法對(duì)抑郁和焦慮狀態(tài)的改善情況。采用漏斗圖法和Egger’s 法分別檢測(cè)研究中關(guān)于抑郁和焦慮研究文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。抑郁和焦慮狀態(tài)的漏斗圖結(jié)果大致呈對(duì)稱分布，納入研究可能存在的發(fā)表偏倚對(duì)本次Meta 分析研究結(jié)論無(wú)明顯影響，結(jié)果見(jiàn)圖4、5。關(guān)于抑郁改善的文獻(xiàn)，其Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，截距的95%CI 為（-3.728，4.537），且P=0.479。關(guān)于焦慮改善的文獻(xiàn)，其Egger's 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，截距的95%CI 為（-5.389，2.914），且P=0.253。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組焦慮狀態(tài)發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組抑郁狀態(tài)發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高

本研究共納入12 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，合計(jì)納入乳腺癌患者905 例，其中試驗(yàn)組451 例，對(duì)照組454 例，兩組基線比較，具有可比性（P>0.05）。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)以上。有9 項(xiàng)研究［9-10，14，17-18，20-23］提及隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，6項(xiàng)研究［9-10，15-16，21，23］提及實(shí)施了分配隱藏，3項(xiàng)研究［9-10，23］描述了如何實(shí)施盲法，7 項(xiàng)研究［9-10，14-15，18，20-21］描述失訪情況。對(duì)納入研究的發(fā)表偏倚情況進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明，藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌患者抑郁和焦慮情緒影響研究的發(fā)表偏倚的漏斗圖結(jié)果大致呈對(duì)稱分布，并且Egger's檢驗(yàn)均P>0.05，提示納入研究可能存在的發(fā)表偏倚對(duì)本次Meta 分析研究結(jié)論無(wú)明顯影響?？傮w來(lái)說(shuō)，納入本研究的質(zhì)量較高，風(fēng)險(xiǎn)偏倚較小，證據(jù)的可信度較高。

3.2 藝術(shù)療法可緩解乳腺癌患者焦慮情緒

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，乳腺癌可以較早診斷和治療，5年生存率也在逐步提高［1-4］。乳腺癌患者和其他癌癥患者相比，她們不僅需要承受疾病、治療給身體帶來(lái)的痛苦，心理上也承擔(dān)著巨大的壓力［24-25］。乳腺癌主要以手術(shù)治療為主，因其具有創(chuàng)傷性，部分患者出現(xiàn)了第二性征缺失情況，影響了患者社會(huì)交際、家庭生活或夫妻感情，導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、絕望、自卑等不良情緒，同時(shí)術(shù)后的放療、化療對(duì)身體產(chǎn)生的副作用，對(duì)患者身心健康造成進(jìn)一步傷害，患者負(fù)面情緒進(jìn)一步加重，呈現(xiàn)出焦慮狀態(tài)，極大影響了患者的生活質(zhì)量，在臨床中應(yīng)給予足夠的重視并采用有效的方法進(jìn)行干預(yù)。藝術(shù)療法主要包括各種藝術(shù)形式的活動(dòng)，如音樂(lè)、繪畫(huà)、舞蹈等［12，13，15，17-23］。實(shí)施藝術(shù)療法可促進(jìn)人體神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)活動(dòng)，刺激大腦內(nèi)相關(guān)遞質(zhì)釋放，改善大腦皮層相關(guān)功能，從而對(duì)患者的焦慮情緒起到緩解作用［17-23］，在消除患者焦慮情緒的同時(shí)可激發(fā)患者對(duì)生活的熱情和自信心，使患者以更加積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.3 藝術(shù)療法可緩解乳腺癌患者抑郁情緒

乳腺癌患者的心理障礙除了焦慮情緒外，抑郁情緒也尤為突出。HO 等［22］采用舞蹈療法對(duì)術(shù)后乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)并隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒得到了明顯改善，并且各方面生活質(zhì)量得到了提高。音樂(lè)療法對(duì)于乳腺癌患者不良情緒的干預(yù)，是通過(guò)環(huán)境中的音樂(lè)與體內(nèi)的共振系統(tǒng)產(chǎn)生共振，調(diào)整機(jī)體內(nèi)的內(nèi)分泌和相關(guān)的免疫功能，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，起到改善患者情緒的作用。BRADT等［26］研究表明，患者在聽(tīng)了舒緩的音樂(lè)后，大腦的血供增多，大腦的細(xì)胞興奮性得到提高，同時(shí)也促進(jìn)血液循環(huán)，起到改善患者抑郁情緒的作用。繪畫(huà)療法可激發(fā)患者想象力，在繪畫(huà)過(guò)程中手指的活動(dòng)，也可激活大腦內(nèi)某些區(qū)域，達(dá)到消除患者抑郁情緒的目的［17］。相關(guān)研究結(jié)果［12-13，19］顯示，采用繪畫(huà)療法可改善患者的不良情緒，促進(jìn)術(shù)后身體狀態(tài)的恢復(fù)，達(dá)到提高患者身心健康的作用。

3.4 研究的局限性

在納入研究文獻(xiàn)中，藝術(shù)療法包括音樂(lè)、繪畫(huà)和舞蹈3 種方式，3 種方式對(duì)于焦慮和抑郁情緒的改善均有顯著作用。研究也存在部分局限性：納入的原始文獻(xiàn)雖然數(shù)量較多，但是總的樣本量稍??；納入研究的各隨訪時(shí)間不一致。同時(shí)本研究中有著較高的異質(zhì)性，在后續(xù)的相關(guān)研究中應(yīng)增大樣本量，統(tǒng)一隨訪時(shí)間等，以減小研究中的異質(zhì)性。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，藝術(shù)療法對(duì)于改善乳腺癌患者的抑郁和焦慮狀態(tài)有著積極作用。但本次研究所納入樣本量有限，在后續(xù)可繼續(xù)開(kāi)展多中心、大樣本的高質(zhì)量研究，為臨床中廣泛應(yīng)用藝術(shù)療法治療乳腺癌患者的焦慮和抑郁情緒提供可靠的循證證據(jù)。