安淑媛 王美霞 張 濤

山東省青島市阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266000

糖尿病是以血糖升高為主的代謝性疾病，而且年齡較大、糖尿病均是尿路感染（urinary tract infection，UTI）的獨立危險因素[2]，UTI 為糖尿病的第2 大并發(fā)癥且女性多見[3]，糖尿病合并腎膿腫近幾年國內(nèi)外較少報道。腎膿腫起病急，常伴有腰痛，食欲不振、寒顫、菌血癥等，膿腫穿破腎盂腎盞有膀胱刺激癥狀，形成腎癰會有腰痛[4]，若患者癥狀及影像學(xué)檢查不典型，極易漏診。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑是一種新型降糖藥物，UTI 是這類藥物的主要不良反應(yīng)之一，許多臨床研究和薈萃分析評估了SGLT-2 抑制劑和UTI 之間的關(guān)系，SGLT-2 抑制劑組較安慰劑組UTI 的發(fā)病率高，且UTI 為輕中度，但易復(fù)發(fā)導(dǎo)致用藥中斷，嚴(yán)重的不良反應(yīng)較少[5-8]。本文主要討論了1 例高齡2 型糖尿病男性患者服用SGLT-2 抑制劑后加重了泌尿系感染，引發(fā)腎膿腫的病例，但初期漏診，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)了膿毒血癥，明確診斷后，給予抗炎聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺治療后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患 者男，89 歲，于2020 年3 月5 日因 納 差、消瘦20 d 入院，僅有尿頻，無尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛，既往有高血壓病、冠心病、陣發(fā)性房顫、腎功能不全的病史。3 月6 日糖化血紅蛋白9%，根據(jù)尿常規(guī)于3 月6 日診斷為UTI，給予口服磷霉素氨丁三醇散抗炎治療3 d。3 月8 日腹部CT 結(jié)果為“雙腎形態(tài)欠自然，邊緣欠光整，多發(fā)低密度灶，最大直徑約1.8 cm，CT 值約6.7 Hu”（圖1），初步診斷為腎囊腫。3 月18 日加用達(dá)格 列 凈（10 mg/d）控 制 血 糖。3 月25 日 夜 間20 點患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，血培養(yǎng)為克氏檸檬酸桿菌，中段尿培養(yǎng)2 d 無細(xì)菌生長，3 月26 日停用達(dá)格列凈，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，每12 小時一次用藥1 d，仍有發(fā)熱，3 月27 日腹部CT為“右腎上極低密度灶，直徑約2.6 cm，CT 值約14.1 Hu”（見圖2），開始靜滴美羅培南0.5 g，每8 小時一次，7 d 改為0.5 g，2 次/d 抗炎治療2 d，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT 及血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)正常后于4 月5 日出院。居家期間無發(fā)熱、尿痛、腰痛。2020 年4 月22 日因發(fā)現(xiàn)血糖升高30 余年，胸悶、憋氣半月再次入院，尿常規(guī)異常，尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計數(shù)均高于正常（表2），考慮仍有UTI，靜滴莫西沙星0.4 g，1 次/d，3 d，4 月24 日腹部CT 為“右腎上極低密度灶直徑增至3.8 cm，CT 值約8.7 Hu”（圖3），當(dāng)日夜間再次發(fā)熱，體溫最高40.1 ℃，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均未見致病菌，復(fù)習(xí)患者2 次住院期間3 月8 日、3 月27 日、4 月24 日腹部CT，4 月27 日泌尿系彩超（右腎上極混合回聲4.7 cm×3.3 cm）考慮右腎上極囊性占位為腎膿腫，4 月25 日改靜滴美羅培南1 g，每8 小時一次，8 d，并于4 月27 日行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腎膿腫穿刺引流，CT 可見右腎上極低密度灶直徑增至4 cm，CT 值約7 Hu，右腎周有少量氣體密度影（見圖4A、4B），引流出黃白色膿液45 ml，培養(yǎng)結(jié)果為克氏檸檬酸桿菌，每日用100 ml生理鹽水稀釋硫酸慶大霉素4 ml 沖洗病灶，患者體溫逐漸降至正常，4 月30 日復(fù)查腹部CT 提示右腎病灶明顯縮小（圖5）。5 月1 日美羅培南減至0.5 g，每8 小時一次靜滴10 d，5 月4 日拔除引流管。5 月11 日復(fù)查泌尿系彩超，右腎上極探及混合回聲，大小0.6 cm×0.4 cm，患者無發(fā)熱，各項炎性指標(biāo)趨于正常，右腎病灶明顯減小，于5 月11 日出院。兩次住院期間查體均無腎區(qū)叩擊痛，未出現(xiàn)感染性休克，影像學(xué)檢查未見尿路梗阻。住院期間檢驗結(jié)果見表1、2，腎膿腫影像學(xué)改變見圖1 ～5，住院期間所用藥物的具體信息見表3。

表1 第一次住院期間檢驗結(jié)果

表2 第二次住院期間檢驗結(jié)果

圖1 3 月8 日腹部CT

圖2 3 月27 日腹部CT

腹部CT 右腎上極層面

圖4B 4 月27 日腹部CT 腎門層面

圖5 引流后復(fù)查腹部CT

2 討論

2.1 糖尿病合并UTI的原因

①自主神經(jīng)功能障礙，膀胱擴(kuò)張遲緩，殘余尿量增多，有利于細(xì)菌滋生。前列腺肥大導(dǎo)致尿路梗阻，排尿困難，易使細(xì)菌滋生。②糖尿病合并腎功能不全易并發(fā)感染，可能因為蛋白隨尿液排出，使血清蛋白降低，導(dǎo)致免疫力低下。③高血糖使白細(xì)胞趨化作用、吞噬功能、殺菌作用減弱[9]。④達(dá)格列凈是一種SGLT-2 抑制劑，其最常見的不良反應(yīng)之一為UTI[10]，機制尚不清楚，可能與其增加尿糖為細(xì)菌及微生物生長提供良好環(huán)境有關(guān)，但尿糖是否為UTI 實際危險因素有待研究[11]。

2.2 腎膿腫的診斷和鑒別診斷

多層螺旋CT 對腎膿腫的診斷具有重要的臨床價值[12]，腎膿腫早期，病灶未液化壞死時，CT 平掃為等或略低密度影，邊緣模糊，密度大多較均勻；隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)液化壞死，CT 為不均勻的更低密度灶，若行增強CT 可見液化壞死區(qū)無增強，膿腫周圍有環(huán)狀強化[13]，患者因腎功能不全未行增強CT，改用彩超也有助于腎膿腫的診斷，同時要注意與腎腫瘤鑒別。該病例初期未出現(xiàn)典型的氣液平面[14]，應(yīng)結(jié)合體溫、實驗室檢查結(jié)果判斷右腎囊性占位的性質(zhì)。

2.3 糖尿病合并UTI的致病菌

糖尿病合并尿路感染的致病菌與其他原因尿路感染的病原菌無明顯區(qū)別，以腸道菌群為主[15]，以格蘭陰性桿菌多見，大腸埃希菌占大多數(shù)[9]?？耸蠙幟仕釛U菌屬于檸檬酸桿菌屬，是一種條件致病菌，較多見于下呼吸道、泌尿系及外科傷口感染，免疫力低下者易感，有文獻(xiàn)報道其對青霉素和氨芐西林耐藥[16]，未發(fā)現(xiàn)其對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥[17]。本例患者第一次住院出現(xiàn)菌血癥，肌酐清除率59.19 ml/min，給予美羅培南常規(guī)劑量靜滴7 d 后，體溫、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)正常后出院，家中血糖控制欠佳，第二次住院腎膿腫較前變大，靜滴莫西沙星3 d 未能控制病情，4 月25 日肌酐清除率35.69 ml/min，超劑量使用美羅培南聯(lián)合CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，病情逐漸得到控制，密切監(jiān)測腎功能變化，患者未出現(xiàn)腎功能加重及藥物不良反應(yīng)。

表3 患者住院期間用藥具體信息

2.4 糖尿病合并尿路感染的治療

此類患者除了將血糖控制在目標(biāo)范圍，需要給予強有力的抗炎治療，對預(yù)計要發(fā)生嚴(yán)重感染的患者，要盡早使用覆蓋面廣、殺菌力強的抗生素[18]，必要時需要介入科醫(yī)生的參與。對非高齡的患者，藥物保守治療可以緩解癥狀，文獻(xiàn)亦有相關(guān)類似報道[19]，但對于血糖控制欠佳，腎功能不全且尿路感染反復(fù)發(fā)作的高齡患者，需盡快給予經(jīng)皮腎穿等治療措施，以免延誤病情。

糖尿病患者易并發(fā)感染，特別是老年高齡患者，若并發(fā)腎膿腫，要盡早明確診斷及致病菌，起用敏感抗生素，給予足量、足療程治療，必要時聯(lián)合有創(chuàng)治療，可以使病情盡快得到控制，避免復(fù)發(fā)。SGLT-2 抑制劑和尿路感染之間有關(guān)聯(lián)，因此使用該類藥物時要密切關(guān)注患者病情變化。老年高齡有尿路感染病史的患者要盡量避免使用此類藥物。