孫春桂 謝衛(wèi)珍

江蘇省第二中醫(yī)院超聲科，江蘇南京 210017

宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育是指胚胎或者胎兒已經(jīng)在宮內(nèi)死亡或者停止發(fā)育而未及時(shí)排出宮外的情況，是自然流產(chǎn)的一種。近年來(lái)，早孕胚胎停止發(fā)育的發(fā)生率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育的原因有遺傳、內(nèi)分泌、免疫等內(nèi)部環(huán)境因素以及藥物、射線等外部環(huán)境因素[2-3]，其中以黃體功能缺陷較常見(jiàn)[4]。目前臨床上診斷胚胎停止發(fā)育的參考指標(biāo)有血絨毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮、彩色多普勒超聲等，而超聲診斷胚胎停止發(fā)育需要一定的停經(jīng)天數(shù)以及反復(fù)多次的檢查才能明確診斷胚胎停止發(fā)育，因此，早期能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠預(yù)后的檢查方法成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要課題。本研究選取我院診斷為胚胎停止發(fā)育者45例及正常妊娠者45例，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)其黃體大小、血流分布、血流阻力及收縮期最大流速，分析兩組數(shù)據(jù)的差異，探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—7月在我院診斷為胚胎停止發(fā)育者及正常妊娠者各45例，胚胎停止發(fā)育組年齡17～43歲，平均（30.24±5.28）歲，停經(jīng)天數(shù)45 ～ 93 d，平均（61.87±11.19） d，初產(chǎn)婦 11 例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，孕1～5次，平均（2.07±1.03）次；正常妊娠組年齡21～38歲，平均（28.78±4.15）歲，停經(jīng)天數(shù) 43～ 65 d，平均（50.82±6.24） d，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，孕1～6次，平均（2.44±1.20）次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）宮內(nèi)妊娠；（3）孕前月經(jīng)規(guī)律；（4）自然受孕；（5）兩組病例均選取實(shí)性回聲的黃體作為研究對(duì)象；（6）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且孕婦及家屬均知情同意；（7）彩色多普勒超聲對(duì)胚胎停止發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿(mǎn)足以下至少一個(gè)條件：①胚胎頭臀徑≥7 mm，無(wú)心臟搏動(dòng)；②孕囊平均直徑≥25 mm，未見(jiàn)明確胚芽回聲；③超聲檢查沒(méi)有卵黃囊的孕囊，2周后仍然未發(fā)現(xiàn)心臟搏動(dòng)的胚胎；④超聲檢查有卵黃囊的孕囊，至少11 d后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動(dòng)的胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工終止妊娠者；②有先兆流產(chǎn)等病情不穩(wěn)定者；③生殖器官功能缺陷及結(jié)構(gòu)異常者；④有嚴(yán)重心腦血管疾病及精神性疾病者。

1.3 檢查方法

采用深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技有限公司2017年生產(chǎn)的開(kāi)立S60超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭型號(hào)6V3，頻率7.4～8.8 MHz。患者排空膀胱，取截石位，將套有避孕套及涂有耦合劑的腔內(nèi)探頭緩慢放于患者陰道內(nèi)探查，首先檢查子宮內(nèi)有無(wú)孕囊回聲，觀察孕囊大小以及有無(wú)卵黃囊、胚胎、胎心等情況，然后觀察雙側(cè)附件區(qū)情況，確認(rèn)卵巢黃體，并測(cè)量黃體最大縱徑、前后徑和橫徑，黃體平均直徑=（最大縱徑+前后徑和+橫徑）/3，彩色多普勒超聲觀察卵巢血流分布情況，對(duì)血流情況進(jìn)行分級(jí)，頻譜多普勒超聲測(cè)量黃體血流速度及血流阻力（RI）。黃體血流參照Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：0級(jí)、為黃體內(nèi)部及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；1級(jí)、為黃體內(nèi)部及周邊見(jiàn)線狀血流3支或星點(diǎn)狀血流；2級(jí)、為黃體內(nèi)部及周邊見(jiàn)短棒狀或條狀血流3支；3級(jí)、為黃體內(nèi)部及周邊見(jiàn)半環(huán)狀或環(huán)狀血流。分級(jí)越高表示血供越豐富[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦超聲測(cè)量妊娠黃體平均直徑、血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值速度（PSV）比較

胚胎停止發(fā)育組與正常妊娠組相比，黃體平均直徑較小，黃體血流RI較高，黃體血流PSV較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠黃體直徑、血流RI、PSV比較

2.2 兩組孕婦超聲檢查血流分布

胚胎停止發(fā)育組血流相對(duì)正常妊娠組減少，胚胎停止發(fā)育組血流分布較多見(jiàn)為3級(jí)，占44.44%，其次是1級(jí)與2級(jí)，各占28.89%與26.67%（圖1），正常妊娠組血流分布大多為3級(jí)血流，占91.11%（圖2），1級(jí)與2級(jí)血流僅占少數(shù)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組妊娠黃體血流分布比較[n（%）]

圖1 黃體星點(diǎn)狀血流信號(hào)

圖2 黃體環(huán)狀血流信號(hào)

3 討論

宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育是指孕婦停經(jīng)后，經(jīng)超聲及血絨毛膜促性腺激素檢查證實(shí)為宮內(nèi)早孕，但隨著孕周的增加，由于各種原因?qū)е屡咛グl(fā)育停止的情況，是一種流產(chǎn)現(xiàn)象[2]。胚胎停止發(fā)育后孕囊不能自行排出宮外則形成稽留流產(chǎn)，如果不及時(shí)人工終止妊娠，不僅對(duì)孕婦身心造成傷害，反復(fù)多次的檢查也為家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，因此，早期作出明確診斷很重要。目前臨床診斷胚胎停止發(fā)育都是以超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合來(lái)判斷，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)通常不夠直觀，且需要反復(fù)對(duì)比觀察指標(biāo)變化。經(jīng)陰道超聲超聲檢查可以直接清晰地觀察胚胎發(fā)育情況，已成為早孕期首選的影像學(xué)檢查，但對(duì)于胚胎可能停止發(fā)育者也存在需要多次復(fù)查的情況，尤其是孕婦停經(jīng)天數(shù)較短或者停經(jīng)天數(shù)不明確，而實(shí)驗(yàn)室檢查血HCG及孕酮數(shù)值不理想者，臨床醫(yī)師懷疑胚胎發(fā)育不良，此時(shí)如果超聲未能檢測(cè)到胎心，超聲醫(yī)師并不能輕易診斷為胚胎停止發(fā)育，需尋求一種能盡早發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良預(yù)后的超聲指標(biāo)。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胚胎停止發(fā)育時(shí)，其妊娠黃體與正常妊娠黃體存在著一些差異，并對(duì)其進(jìn)行了分析研究。

黃體為排卵后由卵泡壁塌陷、顆粒層向內(nèi)形成皺襞、血液流入后生成的富有血管的腺體樣結(jié)構(gòu)，在黃體生成素作用下顆粒細(xì)胞和卵泡膜內(nèi)層細(xì)胞分裂增生，分泌孕酮及雌激素，影響妊娠早期子宮內(nèi)膜，可減少妊娠子宮的興奮性，抑制其活動(dòng)，使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，為維持妊娠所必須的激素，是妊娠早期母體甾體激素的主要來(lái)源。故黃體大小可對(duì)其生理功能造成一定的影響，從而對(duì)妊娠早期的胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響[6]，受精卵受孕成功后，黃體轉(zhuǎn)化為妊娠黃體，其周?chē)茉錾?，囊壁上血管明顯擴(kuò)張，形成環(huán)繞黃體的低阻血流，從而為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的條件[7-9]，而黃體血流很大程度上能反應(yīng)黃體的功能[10-11]，血供越豐富代表黃體功能越好，而黃體血流受阻則影響黃體功能的發(fā)揮；同時(shí)宮內(nèi)正常妊娠時(shí)，孕囊發(fā)育良好，子宮內(nèi)環(huán)境符合其生長(zhǎng)發(fā)育的需求，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的激素也能促進(jìn)黃體發(fā)育，確保血流充足，從而使黃體發(fā)育良好，黃體血流速度較高[12]。因此妊娠早期黃體功能和生理結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局有重要作用[6，9-10，13]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有操作方便、無(wú)創(chuàng)、快速以及圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于早期妊娠檢查[14]，能夠清晰顯示宮內(nèi)妊娠情況、黃體大小及內(nèi)部回聲、黃體血流特征等情況，從本研究?jī)山M數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胚胎停止發(fā)育時(shí)，卵巢黃體通常較正常妊娠者小，胚胎停止發(fā)育者卵巢黃體平均直徑多小于20 mm（66.67%），血流分布減少，以星點(diǎn)狀及短棒狀血流多見(jiàn)（55.56%），血流阻力增加，多大于0.45（88.89%），收縮期最大流速也多為較低值，而正常妊娠者黃體直徑多大于20 mm（71.11%），血流分布90%以上為半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)（圖2），血流阻力多小于0.45（66.67%），血流速度多為較高值，以上結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符合，也有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)黃體平均直徑為15～17 mm時(shí)，胚胎存在凋亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]；另外經(jīng)陰道超聲對(duì)黃體血流的檢測(cè)，也可對(duì)妊娠結(jié)局作出預(yù)測(cè)[6]，因此筆者認(rèn)為，早孕期超聲檢查，通過(guò)對(duì)黃體大小、黃體血流分布，黃體血流RI及PSV的測(cè)量是可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的，可為超聲醫(yī)師診斷胚胎停止發(fā)育提供參考依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師及早干預(yù)治療。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查早孕期卵巢黃體大小，血流分布，血流阻力指數(shù)、血流速度對(duì)于評(píng)價(jià)胚胎發(fā)育情況具有臨床價(jià)值，尤其對(duì)于超聲未能直接觀察到胚胎停止發(fā)育者，如胚胎長(zhǎng)度小于7 mm而未見(jiàn)胎心的患者、孕囊中空患者，或停經(jīng)時(shí)間不明確的患者，診斷胚胎停止發(fā)育更具有參考意義，并且通過(guò)測(cè)量卵巢黃體大小及血流也可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)于卵巢黃體出現(xiàn)異常者給予提前干預(yù)治療。