范祥春 李 利 羅婉飛 陳守堅(jiān) 梁玉英

1.廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523660；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523660

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、患者需求的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)日益受到患者的歡迎。該手術(shù)只有一個(gè)切口，在臍孔或臍周，具有突出的美容優(yōu)勢。但切口相對較大，創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛明顯[1]。目前普遍使用較大劑量的阿片類藥物實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)多見，不利于患者早期下床活動，制約了患者快速康復(fù)[2]。本研究利用超聲引導(dǎo)行雙側(cè)腹直肌后鞘阻滯，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，選擇2019年9月至2020年9月東莞市清溪醫(yī)院（我院）擇期經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠、卵巢囊腫患者90例為研究對象，觀察其臨床效果及對加速康復(fù)理念的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年9月我院擇期經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠、卵巢囊腫患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者完成入院常規(guī)檢查，無凝血功能異常，臍周無感染，無胃潰瘍、胃出血等疾?。虎跓o其他嚴(yán)重合并癥；③BMI指數(shù)＜30 kg/m2；④麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②存在慢性器官功能衰竭、嚴(yán)重心肺血管疾病的患者；③處于妊娠期的患者。將手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C三組，每組各30例，三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 單孔建立使用舒康醫(yī)療器械公司一次性切口保護(hù)套（SHKB25）反向內(nèi)壓無菌手套，從無菌手套手指套扎鞘卡保持氣密性。操作器械使用Storz公司的普通腹腔鏡器械。腹腔鏡使用Storz公司 10 mm、30°腹腔鏡 (Germany)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.2 麻醉方法 所有患者入室后給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè) 規(guī)格：200 μg/2 ml 批號：2018354）20 μg+100 ml生理鹽水快速靜脈滴注。充分去氮給氧后，行全憑靜脈快速誘導(dǎo)插管。順次靜注丙泊酚（中/長鏈脂肪乳）（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字5C200409；規(guī)格：20 ml：200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：50 μg/支）0.2 μg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 mg，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg。肌肉松弛后在視頻喉鏡下置入7.0#加強(qiáng)型鋼絲氣管導(dǎo)管。術(shù)中維持采用泵注丙泊酚6 mg（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.15 μg（kg·min），間隔半小時(shí)推注順阿曲庫銨4 mg。維持Narcotrend腦電監(jiān)測數(shù)值在37～64之間，呼末CO232～45 mmHg之間，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量及呼吸機(jī)參數(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，A組患者連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，采用舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg配至100 ml,背景速度2 ml/h，PCA劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。B組行超聲引導(dǎo)（索諾聲便攜式超聲M-TURBO）雙側(cè)腹直肌后鞘阻滯：保留手術(shù)區(qū)域無菌狀態(tài)。洗手、穿手術(shù)衣、超聲探頭無菌套保護(hù)。選取患者左側(cè)操作，右側(cè)放置超聲機(jī)。高頻探頭放置臍上方3 cm處，可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹直肌及包裹腹直肌的前后鞘。距探頭0.5 cm進(jìn)針，沿平行超聲波聲束方向，針尖、針體都可見，穿破皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、到達(dá)腹直肌后鞘。稍推0.5 ml生理鹽水，腹直肌后鞘呈“新月形”撕開，再次確認(rèn)位置準(zhǔn)確（圖1）。右側(cè)操作時(shí)可見超聲引導(dǎo)下穿刺針穿破皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌、到達(dá)腹直肌后鞘，注射少量生理鹽水確認(rèn)。每側(cè)均給予0.25%羅哌卡因20 ml。C組使用0.25%羅哌卡因切口局部注射。術(shù)后及早拔出尿管。

圖1 腹直肌后橋阻滯超聲表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)工具

通過對比觀察拔管后（0 h）、復(fù)蘇室（2 h）、病房（6 h）HR、MAP生命體征變化；術(shù)后0 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜態(tài)、動態(tài)VAS（疼痛視覺模擬評分）評分[3]，頭暈、惡心嘔吐、便秘、瘙癢情況、疼痛補(bǔ)救、西樂葆服用次數(shù)和術(shù)后提前下床活動時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)的比較

術(shù)后0 h三組患者的MAP 、HR組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者在術(shù)后2 h、6 h時(shí)的MAP 、HR較拔管后顯著下降，其中B組術(shù)后2 h、6 h的HR均高于A、C兩組，MAP低于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者VAS評分比較

術(shù)后即刻 0 h、2 h、4 h、三組患者的 VAS 評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后8 h、12 h、24 h時(shí)，A、B組VAS評分水平明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與A組與B組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B組三組不良反應(yīng)發(fā)生率較C兩組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與A組相比差別不大，且A組疼痛補(bǔ)救西樂葆服用次數(shù)最少，見表4。

2.4 三組術(shù)后提前下床活動時(shí)間比較

B組術(shù)后下床活動時(shí)間較A、C兩組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表2 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較（n=30）

表3 術(shù)后不同時(shí)期兩組患者VAS評分比較（，分）

表3 術(shù)后不同時(shí)期兩組患者VAS評分比較（，分）

組別 0 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h F值 P值A(chǔ) 組 5.96±2.95 5.12±1.60 4.30±1.78 3.45±1.30 2.28±0.85 1.52±1.05 28.66 0.001 B 組 5.57±2.57 5.57±2.57 4.44±1.20 3.26±1.19 2.06±0.87 1.21±0.62 34.71 0.001 C 組 5.59±2.41 5.59±2.41 4.51±1.18 4.01±1.18 3.01±1.43 2.23±1.35 18.29 0.001 F 0.21 0.42 0.17 3.20 6.32 7.44 P 0.815 0.655 0.843 0.046 0.003 0.001 qA組與B組比較值 0.805 1.103 0.542 0.872 1.112 1.617 PA組與B組比較值 0.256 0.284 0.361 0.152 0.065 0.364 qA組與C組比較值 0.764 1.152 0.813 2.570 4.801 3.703 PA組與C組比較值 0.635 0.397 0.259 0.008 0.000 0.000 qB組與C組比較值 0.041 0.049 0.271 5.182 6.349 5.319 PB組與C組比較值 0.348 0.158 0.785 0.000 0.000 0.000

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

表5 三組術(shù)后提前下床活動時(shí)間比較（，h）

表5 三組術(shù)后提前下床活動時(shí)間比較（，h）

組別 術(shù)后下床活動時(shí)間A組 20.82±2.16 B組 6.79±1.24 C組 14.26±2.93 F 299.910 P 0.000 qA組與B組比較值 34.612 PA組與B組比較值 0.000 qA組與C組比較值 16.183 PA組與C組比較值 0.000 qB組與C組比較值 18.428 PB組與C組比較值 0.000

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)腔鏡技術(shù)日益成熟。而在各種腹腔鏡手術(shù)中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)因其獨(dú)特的美容優(yōu)勢正越來越受手術(shù)患者，特別是年輕女性患者的歡迎，目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到快速的推廣[4]。但隨之而來的另一個(gè)方面是，經(jīng)臍切口較大，一般2～3 cm，而且術(shù)中所有器械均是通過這唯一的切口進(jìn)行操作，撐張牽拉和摩擦刺激持久強(qiáng)烈，切口水腫和炎性反應(yīng)不可避免，麻醉蘇醒后出現(xiàn)切口疼痛不適等現(xiàn)象[5]。即使實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛處理，目前普遍采用阿片類鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈鎮(zhèn)痛方案[6]。以激動μ受體為主的阿片類藥物，易導(dǎo)致腸麻痹、出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng)[7]。不僅嚴(yán)重影響患者恢復(fù)期主觀舒適感，也影響患者康復(fù)質(zhì)量，限制早日下床活動，不利于術(shù)后快速康復(fù)。因此臨床需探討一種簡單有效，安全舒適的鎮(zhèn)痛模式。

單孔腹腔鏡切口在臍周，其神經(jīng)支配較為局限。腹直肌鞘其由腹部三層肌肉腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱膜包裹腹直肌而成，分前鞘、后鞘[8]。在弓狀線以上腹橫肌腱膜參與后鞘組成，弓狀線以下腹橫肌腱膜參與前鞘組成。支配腹部區(qū)域神經(jīng)位于腹橫肌表面走行，從后向前斜傾進(jìn)入腹直肌后鞘，在后鞘走行1/3后穿腹直肌出支配臍周相應(yīng)腹部區(qū)域皮膚。因此，理論上如果在腹直肌后鞘進(jìn)行完善的麻醉阻滯，就能取得單孔腹腔鏡滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。為此我們提出超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹直肌后鞘阻滯，在單孔腹腔鏡術(shù)畢，采用平面內(nèi)穿刺引導(dǎo)技術(shù)，全程顯影穿刺針，將長效局麻藥羅哌卡因注射至雙側(cè)腹直肌后鞘，充分彌散，阻滯切口區(qū)域支配神經(jīng)，以達(dá)到良好的術(shù)后止痛效果[9]。結(jié)果顯示：各組從術(shù)后8 h開始出現(xiàn)明顯差異，其中B組術(shù)后8 h、12 h、24 h VAS評分最低，且疼痛補(bǔ)救次數(shù)少，術(shù)后不良反應(yīng)最少，下地活動時(shí)間最早。而C組4 h內(nèi)效果跟B組相近，但后期效果相差較遠(yuǎn)，該組術(shù)后8 h開始疼痛評分升高，疼痛補(bǔ)救次數(shù)增加。提示使用0.25%羅哌卡因切口局部注射用于經(jīng)臍單孔腹腔鏡患者比超聲引導(dǎo)腹直肌后鞘阻滯鎮(zhèn)痛效果差。本研究在0.25%羅哌卡因切口局部注射過程中，均采用的針尖觸切口注射局麻藥的方法，局麻藥于切口皮下擴(kuò)散，考慮0.25%羅哌卡因切口局部注射鎮(zhèn)痛效果的不足可能與穿刺部位、藥物注射點(diǎn)有關(guān)，同時(shí)鎮(zhèn)痛泵受年齡、體重等因素影響，另外，創(chuàng)傷較大的手術(shù)就很難做到鎮(zhèn)痛完全。且術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡的概率高；而超聲引導(dǎo)腹直肌后鞘阻滯在經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)患者更加符合當(dāng)前加速康復(fù)外科理念。主要由于腹直肌鞘內(nèi)神經(jīng)纖細(xì)，注射局麻藥物起效快而失效慢。術(shù)后疼痛減輕明顯，無需繼續(xù)阿片類藥物，頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生減少，增加患者舒適感，使患者樂于下地行走，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少腹腔臟器粘連，加速患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)可減少遠(yuǎn)期腹腔慢性疼痛發(fā)生，體現(xiàn)麻醉科對整個(gè)圍術(shù)期把握的理念[10-11]。雙側(cè)腹直肌后鞘阻滯，阻滯范圍僅覆蓋切口周圍。相比于硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛大面積或全身鎮(zhèn)痛效果，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)區(qū)域鎮(zhèn)痛，非手術(shù)區(qū)域無鎮(zhèn)痛效果[12]。同時(shí)低濃度羅哌卡因具有感覺阻滯，運(yùn)動阻滯不明顯的特點(diǎn)，即運(yùn)動感覺分離阻滯效果，患者不會感覺雙側(cè)腹直肌肌力異常，提升患者身心舒適感[13-15]。

本研究存在一些局限性，首先本研究的實(shí)驗(yàn)分組較多，樣本量偏小，可能會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未來還需多中心、大樣本量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步的證實(shí)本研究觀察到結(jié)果。其次，本研究的超聲引導(dǎo)腹直肌后鞘阻滯的鎮(zhèn)痛方式作為首次觀察性研究，用藥量是經(jīng)驗(yàn)性選擇，未來需要大樣本量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其最適宜的麻醉藥用量。

綜上所述，利用超聲引導(dǎo)腹直肌后鞘阻滯在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者中，較既往依靠解剖和手感定位的穿刺技術(shù)而言，安全，精準(zhǔn)，損傷小，可使患者提前下床活動，符合目前加速康復(fù)外科理念，節(jié)約醫(yī)療資源。