郭兵 高曉燕 王愛(ài)麗 陳瑜 徐順

增生性瘢痕多由燒傷、創(chuàng)傷及手術(shù)后切口組織的再生修復(fù)所形成。增生性瘢痕的形成有多重因素，如年齡、體質(zhì)、理化因素、細(xì)胞體液等。其病程慢性遷延，瘢痕局部疼痛瘙癢，突出體表，或質(zhì)地堅(jiān)硬，紅腫色暗有瘀血，瘢痕組織內(nèi)血管豐富，瘢痕表皮粗糙或較薄，易出血，形成易潰難斂之勢(shì)，對(duì)患者的身心健康和日常生活造成巨大困擾和影響。目前研究表明，瘢痕內(nèi)膠原纖維排列絮亂、過(guò)度堆積，成纖維細(xì)胞異常增生與表達(dá)是增生性瘢痕的主要病理基礎(chǔ)[1]。臨床治療應(yīng)以早期聯(lián)合治療為主，包括手術(shù)、激光、硅凝膠膜、藥物注射、放射治療、中醫(yī)藥治療等，但現(xiàn)有的治療方案中沒(méi)有一種可以單獨(dú)根治瘢痕[2]。在早期的研究報(bào)道中，通常采取多種治療方式的聯(lián)合運(yùn)用，均能取得滿意效果[3-5]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光已經(jīng)成為治療增生性瘢痕的重要手段，其微熱損傷區(qū)深達(dá)真皮，表皮損傷小，對(duì)周圍正常皮膚影響小。激光術(shù)后充當(dāng)活細(xì)胞儲(chǔ)蓄庫(kù)的正常皮膚組織，在修復(fù)的過(guò)程中迅速遷移攀爬，促使受損組織區(qū)域的表皮再生[6-8]。此外，隨著中醫(yī)藥研究的逐漸深化，發(fā)現(xiàn)部分單味中藥提取物或復(fù)方中藥對(duì)增生性瘢痕有明確抑制效果[9-10]。我科自制苦參油膏，在前期研究中已證實(shí)TGF-β-Smads信號(hào)通路可被苦參素下調(diào)，抑制瘢痕Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維的表達(dá)[11]。本研究擬探討超脈沖CO2點(diǎn)陣激光輔助中藥苦參油膏治療增生性瘢痕的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年1月在上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容門診就診的增生性瘢痕患者共72例，按隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和研究組，每組各36例。研究組中男性患者14例、女性22例，平均年齡(36.08±9.33)歲，平均病程(13.69±1.687)個(gè)月，瘢痕位于頭頸6例、胸部14例、腹部9例、四肢7例；對(duì)照組中男性患者16例、女性20例，平均年齡(34.83±10.067)歲，平均病程(14.22±1.355)個(gè)月，瘢痕位于頭頸9例、胸部11例、腹部7例、四肢9例。兩組患者的性別、年齡、病程和病變部位等基本資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者均已簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》第2版[12]：①多發(fā)于損傷真皮的外傷、深Ⅱ度燒燙傷的創(chuàng)面愈合后；②瘢痕生長(zhǎng)突出體表，但不超過(guò)瘢痕組織邊界，瘢痕色澤潮紅充血，質(zhì)地堅(jiān)韌或硬，形狀不規(guī)則，高低不平整；③伴有皮膚感覺(jué)異常，灼痛刺痛感、瘙癢感；④發(fā)生于植皮術(shù)后組織邊緣的瘢痕或各類手術(shù)切口縫線處的瘢痕。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，男女不限；③近1個(gè)月未采取任何有效的抗瘢痕治療；④認(rèn)知功能正常，能自主同意并全程接受和配合治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①備孕、妊娠期及哺乳期女性；②患有系統(tǒng)性疾病、慢性疾病者；③近1個(gè)月接受過(guò)其他激光治療或使用過(guò)皮質(zhì)醇類激素治療者；④對(duì)治療過(guò)程中使用的中藥藥物過(guò)敏者；⑤皮膚炎癥反應(yīng)活躍期或活動(dòng)性感染者；⑥治療局部伴有或者懷疑有惡變者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詢問(wèn)患者病史、藥物過(guò)敏史，完善基本情況調(diào)查表。生理鹽水清潔瘢痕局部后，拍照存檔。取仰臥位或坐位，75%乙醇常規(guī)消毒，消毒后瘢痕區(qū)域外敷5%復(fù)方利多卡因軟膏(約3 mm厚)，再用保鮮膜覆蓋封包約40 min后擦去利多卡因乳膏，生理鹽水清洗瘢痕組織，75%乙醇再次局部消毒。

1.2.2 治療方案

對(duì)照組采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療。治療參數(shù)：Deep模式，密度1%～5%，能量40～60 mJ，根據(jù)情況選擇不同的光斑照射形狀和大小；針對(duì)HS表面不平整或粗糙堅(jiān)硬者，選擇Fusion模式，密度20%～40%，能量50～70 mJ。激光能量參數(shù)的選擇依據(jù)患者的年齡、瘢痕情況等因素決定，一般治療參數(shù)從低能量開(kāi)始，邊治療邊觀察瘢痕皮膚對(duì)激光的反應(yīng)情況，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)或光斑重疊治療區(qū)。治療完畢后，即刻冰敷30 min，冷敷結(jié)束后局部予以包扎，待創(chuàng)面痂皮自行脫落。

研究組采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光+中藥苦參油膏外敷。激光治療同對(duì)照組，冰敷30 min后，在創(chuàng)面處涂抹約1 mm厚的中藥苦參油膏(我院自制，由苦參30 g、黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、冰片15 g，打粉調(diào)和麻油與蜂蜜制成)，包扎，每次激光術(shù)后需連續(xù)涂抹苦參油膏1周左右，每日涂抹3次，涂抹厚度約1 mm，無(wú)菌紗布包扎，避免沾水，待創(chuàng)面痂皮自行脫落，中藥油膏使用至創(chuàng)面愈合為止。所有入組患者治療周期為每月1次，共計(jì)3次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪6個(gè)月。觀察患者每次治療后的疼痛指數(shù)變化、創(chuàng)面愈合所需時(shí)間，治療前、治療后2個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評(píng)分，治療后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)色沉發(fā)生率。

1.3.1 疼痛指數(shù)

疼痛指數(shù)評(píng)分采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(Numeric rating scale，NRS)評(píng)估。由患者本人依據(jù)自身感受進(jìn)行打分。分值0～10分，分值越大，疼痛系數(shù)越高。評(píng)分等級(jí)：無(wú)痛0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度7～10分。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

分別記錄兩組患者每次治療后痂皮完全自行脫落所需時(shí)間，創(chuàng)面愈合以完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 VSS評(píng)分

VSS評(píng)分包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度等4個(gè)方面，其中色澤和血管分布評(píng)分0～3分，厚度評(píng)分0～4分，柔軟度評(píng)分0～5分。0分代表正常，分值越大，瘢痕病變嚴(yán)重程度越高。分別比較兩組患者首次治療前、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，并比較兩組患者首次治療前和末次治療后的4項(xiàng)評(píng)分。

1.3.4 色沉發(fā)生率

比較兩組患者在末次治療后6個(gè)月的瘢痕組織局部的色沉發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛指數(shù)比較

第1次治療后，對(duì)照組疼痛指數(shù)評(píng)分為中度23例、重度13例，研究組為中度34例、重度2例，兩組疼痛指數(shù)評(píng)分差異顯著(P<0.05)；第2次治療后，對(duì)照組疼痛指數(shù)評(píng)分為輕度2例、中度30例、重度4例，研究組為輕度7例、中度28例、重度1例，兩組疼痛指數(shù)評(píng)分差異明顯(P<0.05)；第3次治療后，對(duì)照組疼痛指數(shù)評(píng)分為輕度4例、中度28例、重度4例，研究組輕度15例、中度19例、重度2例，兩組間疼痛指數(shù)評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

第1次治療后，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(9.03±1.612)d、研究組為(6.92±1.228) d，差異明顯(P<0.05)；第2次治療后，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(8.61±0.994) d、研究組為(7.28±0.779) d，兩組間存在顯著差異(P<0.05)；第3次治療后，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(8.83±0.845) d、研究組為(6.42±0.906) d，差異明顯(P<0.05)；

2.3 兩組患者VSS評(píng)分比較

對(duì)照組首次治療前、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月的VSS評(píng)分分別為11.08±1.697、10.14±1.91、7.56±1.275，研究組分別為11.0±1.748、8.08±1.645、5.31±1.348。首次治療前兩組患者VSS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后2個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，研究組VSS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。

如圖1所示，首次治療前，對(duì)照組色澤、厚度、血管分布、柔軟度評(píng)分分別為2.47±0.560、2.86±0.762、2.61±0.494、3.14±0.762，研究組分別為2.50±0.561、2.97±0.736、2.53±0.506、3.08±0.806。末次治療后，對(duì)照組色澤、厚度、血管分布、柔軟度評(píng)分分別為1.81±0.577、2.14±0.593、1.92±0.500、1.81±0.668，研究組分別為1.42±0.554、1.36±0.639、1.31±0.749、1.31±0.525。首次治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；末次治療后，除色澤1項(xiàng)兩組評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)外，其余3項(xiàng)評(píng)分研究組均明顯低于對(duì)照組，差異明顯(P<0.05)。

A：治療前；B：治療后2個(gè)月；C：治療后6個(gè)月。A: Before treatment; B: 2 months after treatment; C: 6 months after treatment圖1 典型病例(研究組)Fig. 1 Typical case (study group)

2.4 兩組患者色沉發(fā)生率

比較兩組HS患者色沉發(fā)生率。末次治療結(jié)束后6個(gè)月，治療組色沉發(fā)生率為38.88%(14/36)，觀察組色沉發(fā)生率為72.22%(26/36)，治療組明顯低于觀察組(P<0.05)。

2.5 兩組患者臨床不良反應(yīng)比較

兩組患者治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，短暫性、水腫性紅斑均在治療后自行緩解。研究組出現(xiàn)持續(xù)性潮紅現(xiàn)象1例，未經(jīng)治療1周內(nèi)自行緩解。

3 討論

增生性瘢痕是眾多病理性瘢痕中最為常見(jiàn)的一類，目前多認(rèn)為創(chuàng)傷后增生性瘢痕的形成機(jī)制主要與成纖維細(xì)胞異常表達(dá)有關(guān)。目前，增生性瘢痕的診療方案已形成專家共識(shí)并得到臨床有效性的驗(yàn)證[13]。但各類治療方案仍存在一定的局限性。病理性瘢痕的注射治療價(jià)格親民，操作便捷，但注射周期偏長(zhǎng)，用藥后反應(yīng)大，注射局部疼痛感強(qiáng)烈，患者配合度降低；硅凝膠膜等外用藥治療操作簡(jiǎn)便，但部分藥物價(jià)格較高，長(zhǎng)期使用給患者生活和工作帶來(lái)不便，且可能導(dǎo)致過(guò)敏性皮疹；加壓療法簡(jiǎn)單易行，已成為瘢痕治療的常規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化方法，長(zhǎng)期使用會(huì)使瘢痕變平變軟，需要注意的是，體表不平或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位加壓會(huì)使壓力分布不均勻，可能出現(xiàn)皮膚潰破，還有可能影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育；放射治療可有效預(yù)防瘢痕增生，提高治愈率，但臨床常用的射線能量小，穿透力弱，價(jià)格昂貴且不良反應(yīng)多；冷凍治療僅適用身體局部高出皮膚的病理性瘢痕，對(duì)于瘢痕面積過(guò)大者不適用，且冷凍過(guò)深還會(huì)導(dǎo)致新的瘢痕產(chǎn)生，臨床不良反應(yīng)也多見(jiàn)；手術(shù)治療雖直接去除瘢痕組織，但術(shù)后切口將形成新的瘢痕，復(fù)發(fā)率高，需要配合其他有效治療方案。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在近30年的應(yīng)用中逐漸優(yōu)化和更新，其治療安全性高、創(chuàng)傷小、操作便捷、療效佳、并發(fā)癥低。Tawfic等[14]采用點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕患者，結(jié)果顯示患者的VSS和瘢痕評(píng)估量表(POSAS)評(píng)分均得到改善，且通過(guò)圖像檢測(cè)儀發(fā)現(xiàn)瘢痕的膠原纖維在外觀和形態(tài)方面表現(xiàn)出極大的改善，但瘢痕的密度方面則沒(méi)有顯著改善。Radmanesh等[15]在增生性瘢痕的激光對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，染料激光和CO2點(diǎn)陣激光的療效和安全性相當(dāng)，但CO2點(diǎn)陣激光可通過(guò)多個(gè)激光通道治療瘢痕病變區(qū)域，直至瘢痕區(qū)域變平變軟，去除的深度和厚度可以通過(guò)參數(shù)設(shè)定，增強(qiáng)了臨床使用的靈活性，且不良反應(yīng)少，多為暫時(shí)性。Safra等[16]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在瘢痕形成早期或傷口上皮化期早期進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光的干預(yù)治療，是減輕增生性瘢痕發(fā)生發(fā)展的有效措施。李波[17]運(yùn)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏治療瘢痕，治療后總有效率達(dá)到92.68%，明顯優(yōu)于單獨(dú)使用CO2點(diǎn)陣激光。諸多研究證實(shí)，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光具有選擇性光熱作用，吸收水分子，氣化精確度高，點(diǎn)陣模式對(duì)瘢痕治療區(qū)域間隙和以外的組織損傷小，可促進(jìn)創(chuàng)傷部位生理性愈合，縮短愈合時(shí)間，降低瘢痕復(fù)發(fā)率[18-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后，VSS評(píng)分均較治療前有顯著改善。

苦參油膏由苦參、黃芪、當(dāng)歸、冰片組成，具有軟堅(jiān)散結(jié)、益氣固表、活血化瘀、消炎止痛等功效?？鄥⒃餄袷諗?、祛風(fēng)止癢，黃芪益氣斂瘡、托毒生肌，當(dāng)歸活血化瘀、調(diào)暢氣血，冰片清熱解毒、防腐生肌。諸藥合用共增透邪解郁達(dá)摩之功，四味藥中有一溫一寒，不偏不倚，使藥性中和，相須相使為用，散中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓散，互補(bǔ)互制，效力倍增。此外，通過(guò)聯(lián)合點(diǎn)陣激光透皮傳導(dǎo)作用，使藥物直達(dá)病所，加強(qiáng)外敷給藥的透皮吸收率。針對(duì)苦參的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿可以抑制細(xì)胞周期蛋白和抗凋亡蛋白的表達(dá)，抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，是增生性瘢痕的預(yù)防和指導(dǎo)用藥之一[21]。張艷等[22]通過(guò)黃芪注射液治療兔耳增生性瘢痕，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可降低瘢痕組織中成纖維細(xì)胞增殖，減少TGF-β1等表達(dá)，且不同藥物濃度在治療過(guò)程中具有不同的效應(yīng)影響。劉德伍等[23]通過(guò)定量分析法分析當(dāng)歸注射液治療兔耳部局灶瘢痕的療效，發(fā)現(xiàn)瘢痕局部成纖維細(xì)胞數(shù)量和膠原含量都有明顯降低。本研究結(jié)果表明，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合苦參油膏終末治療后療效明顯優(yōu)于單純CO2點(diǎn)陣激光治療，提示苦參油膏在激光術(shù)后可改善瘢痕的組織學(xué)形態(tài)和內(nèi)環(huán)境生長(zhǎng)。

此前有研究報(bào)道，單純CO2點(diǎn)陣激光治療病理性瘢痕多發(fā)生疼痛、紅斑、水泡、水腫和色沉等不良反應(yīng)，一般與術(shù)后護(hù)理相關(guān)。為此，優(yōu)化術(shù)后冷敷冷療、防曬、防治感染等尤為重要[24]。而本組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組僅有1例出現(xiàn)持續(xù)性皮膚潮紅，系患者皮膚過(guò)敏所致。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合中藥苦參油膏治療增生性瘢痕可明顯改善其臨床癥狀，緩解激光術(shù)后的疼痛感，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低病灶局部色沉率，值得臨床推廣應(yīng)用。