湯忠泉，李云濤，嚴(yán) 慧，任天龍，陳孟基

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210011；2.黃石市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，湖北 黃石435000；3.無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 無錫 214000；4.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 211166

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）是一種由新型冠狀病毒引起的具有極強傳染性的急性呼吸系統(tǒng)疾?。?］，面對新冠肺炎，臨床尚無特異、有效的治療方法，目前根據(jù)病情程度采用抗病毒藥物（利巴韋林等）治療、糖皮質(zhì)激素治療［2］、呼吸支持治療等，其臨床有效性等問題有待進一步探究。該疾病發(fā)展迅速，并具有廣泛的危害，特別是老年患者的病死率較高。5%的新冠肺炎患者由于病情危重需要入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）進一步治療［3-5］，其中又有近2/3 的患者病情會進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［5］。這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇上升，給國家財政部門造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為提高對新冠肺炎患者住院費用構(gòu)成及其影響因素的認(rèn)識，達到在提高治愈率、降低病死率的前提下，使住院費用得到有效控制的目的，本研究對湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院118 例新冠肺炎患者的住院費用及其影響因素進行分析。

一、資料和方法

（一）資料來源

采用回顧性調(diào)查的方法，收集湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院2020年2月5日—3月25日出院的118 例新冠肺炎患者病案資料，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出患者的基本信息和住院費用信息，其中29 例為ICU的出院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①總費用為空值或0；②總費用不等于各項費用的合計；③疑似患者病例。最終納入118例病例，其中男性56例，女性62例。

（二）研究內(nèi)容

將118 例新冠肺炎患者住院期間的住院費用分為不同類別：西藥費、治療費、化驗費、檢查費、CT、中藥費、床位費、一次性材料、血費、診察費、其他、中值耗材、放射費、麻醉費和高值耗材；根據(jù)住院總費用中位數(shù)將研究對象分為兩組：低費用組（＜21 527.66元）和高費用組（≥21 527.66 元）。分別對兩組費用構(gòu)成、影響因素等進行分析。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 對數(shù)據(jù)進行初步的整理，對新冠肺炎患者的基本資料和住院費用情況使用SPSS 24.0進行描述性分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用Mann-Whitening檢驗。分類變量采用率表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對住院費用影響因素進行單因素分析和多元線性逐步回歸分析，建立以住院總費用為因變量的多元回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。使用Grey Modeling Software 3.0 進行灰色關(guān)聯(lián)度分析，了解各項費用與住院費用的關(guān)聯(lián)度。

二、結(jié) 果

（一）新冠肺炎患者基本情況

118 例新冠肺炎患者中，男56 例，女62 例，年齡16～90歲，平均年齡（58.04±15.92）歲，以中老年人群為主，平均住院日20 天。有基礎(chǔ)疾病的患者占50.00%，治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥的患者達79.66%。低費用組患者中男25例，女34例，年齡16～85歲，平均（51.00±14.35）歲；高費用組男31 例，女28 例，年齡32～90 歲，平均（65.08±14.29）歲。重癥患者低費用組4人，高費用組25人。

單因素分析結(jié)果顯示（表1），兩組患者在年齡、重癥、有基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、激素使用、免疫調(diào)節(jié)劑使用、血液制品使用、抗生素使用、呼吸機使用、死亡人數(shù)等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、住院時間、抗病毒藥物使用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。隨著年齡的增加，有基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)并發(fā)癥及重癥患者，治療上使用免疫調(diào)節(jié)劑、血液制品、抗生素、激素，使用呼吸機輔助通氣都會使住院費用增加。

表1 118例新冠肺炎患者基本情況及單因素分析結(jié)果

（二）住院費用比較分析

118例新冠住院患者總費用合計為5 000 120.04元，人均費用中位數(shù)為21 528.00 元（范圍3 164.32～344 831.40 元），各種住院費用情況見表2。其中西藥費所占比例最高（53.11%），其他依次為治療費（16.36%）、化驗費（14.70%）、檢查費（5.10%）、CT（3.44%）、中藥費（2.13%）、床位費（1.32%）、一次性材料（1.03%）、輸血費（0.90%）、診察費（0.79%）、其他（0.36%）、中值耗材（0.24%）、放射費（0.24%）、麻醉費（0.23%）和高值耗材（0.05%）。

表2 118例新冠肺炎患者各種住院費用及構(gòu)成比

（三）新冠肺炎患者住院費用多元逐步回歸分析

將住院總費用作為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的10個因素進行量化賦值（表3）。以逐步回歸的方式進入模型，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。回歸結(jié)果表明，回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義（F=14.105，P＜0.001，調(diào)整R2=0.528）。納入模型的變量中，是否使用免疫調(diào)節(jié)劑、血液制品、呼吸機對住院費用的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 各變量賦值

表4 住院費用的多元線性回歸（進入法）分析結(jié)果

（四）新冠肺炎患者住院費用結(jié)構(gòu)分析

采取灰色關(guān)聯(lián)法分析住院費用和各項費用的關(guān)聯(lián)程度，通過關(guān)聯(lián)度可以反映影響住院總費用變動的最大因素和次要因素。以各病例住院總費用作為參考序列，其他各項費用作為比較序列［6］。分析結(jié)果顯示，影響新冠肺炎患者住院費用變動的前三個因素依次為西藥費、化驗費、治療費（表5）。

表5 住院費用構(gòu)成分析和關(guān)聯(lián)分析

三、討 論

截至2020年5月31日，全國確診新冠肺炎患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)計，人均費用為2.3 萬元，一些花費較高的重癥患者還未出院或出院未結(jié)算［7］，人均費用還將增加。本研究結(jié)果表明，2020年湖北省黃石市118 例新冠肺炎患者的平均住院費用為21 528 元。按此推論，黃石市報告的1 015例新冠肺炎臨床確診患者直接花費的住院醫(yī)療費用約2 185萬元，這其中還不包括疑似患者所花費用和患者住院前所花費用。國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱衛(wèi)健委）緊急發(fā)布《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》，明確指出新冠肺炎疑似患者、確診患者，從門診開始留觀到住院治療結(jié)束期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用在由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等規(guī)定支付后，國家財政將承擔(dān)個人負(fù)擔(dān)部分，實行“零自付”的政策［8］。

數(shù)據(jù)分析顯示，不同年齡組患者的住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高費用組平均年齡［（65.08±14.29）歲］高于低費用組［（51.00±14.35）歲］。由于免疫力低下和有大多數(shù)潛在基礎(chǔ)疾病，老年患者患病風(fēng)險增加。易感老年人傾向于多次、長期住院，消耗更多的醫(yī)療資源，住院費用高昂。年齡可以充分預(yù)測新冠肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度［9］，年齡的增加不僅增加了治療難度，而且增加了醫(yī)療資源的消耗。另外有研究顯示，與中高齡群體相比，青年接受正確防護信息并轉(zhuǎn)化為行動的效率較高［10］。今后應(yīng)加強對中高齡人群防疫信息的宣教，提高其認(rèn)知程度和防護水平。

單因素分析顯示，影響住院費用的因素有年齡、是否有基礎(chǔ)疾病、是否有并發(fā)癥、是否使用輔助機械通氣、是否屬于重癥患者，治療上是否使用免疫調(diào)節(jié)劑、血液制品、抗生素、激素。即年齡越小、無基礎(chǔ)疾病、未發(fā)生重癥及并發(fā)癥和未采用機械輔助通氣的患者，其住院費用較低。雖予多種綜合支持治療措施，高費用組患者的病死率仍比低費用組高，因此盡快對新冠肺炎的發(fā)病機制、臨床特點等進行研究，積極探索更加有效的藥物及合理的治療措施，提高治愈率，降低病死率，并有效控制其住院費用，降低藥費比例，優(yōu)化住院費用的結(jié)構(gòu)是我們工作的重點。

多元回歸模型中，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)由高到低依次是：血液制品使用（0.408）、呼吸機使用（0.307）、免疫調(diào)節(jié)劑使用（0.182）。具體表現(xiàn)為，治療中輸注血液制品的住院患者費用更高；危重患者使用無創(chuàng)呼吸機，甚者氣管切開使用有創(chuàng)呼吸機，住院費用更高；增強抵抗力的免疫調(diào)節(jié)劑會增加住院費用。輸注血液制品的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)最高，總效應(yīng)為0.408，說明血液制品對住院費用的影響最大，是影響新冠肺炎患者住院費用的第一因素。從“試行第六版”開始，恢復(fù)期血漿治療方案已經(jīng)從其他治療措施中的可選擇療法，被正式列為重型和危重型病例的治療方法，主要適用于病情進展較快、重癥和危重癥新冠肺炎患者，同時將“恢復(fù)期血漿治療”改為“康復(fù)者血漿治療”。危重患者使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣對住院費用的影響與輸注血液制品的情況類似，同時需要間接治療，直接導(dǎo)致患者住院費用的增加。

灰色關(guān)聯(lián)分析住院費用和各項費用的關(guān)聯(lián)程度。新冠肺炎患者的治療主要為藥物治療，住院費用中藥費所占比例最高，各項費用與次均費用的關(guān)聯(lián)度以西藥費最高，其次是化驗費、治療費和檢查費。藥品（西藥和中藥）費用占總費用的55.24%，其中西藥費占了大部分。治療費占次均住院費用的16.36%?？股?、抗病毒藥物、激素、血液制品和免疫調(diào)節(jié)劑都在不同階段被用于新冠肺炎患者，故住院費用較高。作為一種突發(fā)性傳染性疾病，新冠肺炎診斷上錯綜復(fù)雜，除了癥狀體征外，需要核酸檢測、外周血檢測、影像學(xué)檢查，并且確診患者肺內(nèi)病變在短期內(nèi)也可能出現(xiàn)迅速進展、病情惡化，這就需要在住院期間監(jiān)測各項指標(biāo)變化，及時調(diào)整治療方案，因此其治療費、檢查費和CT 費也高。對于病情嚴(yán)重?zé)o法完成CT 檢查的患者，臨時采用床邊胸片評估病情。檢查費較高的多為存在基礎(chǔ)疾病、出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

江蘇醫(yī)療隊駐黃石市開展醫(yī)療救治工作以來，提倡采取“治未病”的中西醫(yī)結(jié)合診治措施來對待突發(fā)性疾病。一則監(jiān)控病情變化，有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，從生理上減輕患者的痛苦，從經(jīng)濟上減少不必要的費用；二則避免出現(xiàn)緊急救援情況，確?；颊叩牟∏樵谌朐簳r得到控制，不會發(fā)展到危急狀態(tài)。有基礎(chǔ)疾病的患者身體機能較差、免疫力下降，感染新冠病毒后更容易病情惡化，增加住院費用，提示早期積極監(jiān)控基礎(chǔ)疾病，進行針對性的診治可以減少住院費用。病情危重的患者，需要更多地使用醫(yī)療資源，提示在疾病治療過程中防止重癥發(fā)生能夠有效減少患者的住院費用。