王怡凡，周 典，2，姚辰歡，田 帝，吳 燁

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長辦公室，3.人事處，安徽 合肥 230022

2011年，美國國家科學院首次正式提出“精準醫(yī)療”的概念：基于個體基因、環(huán)境和生活方式的新興疾病預防與治療方法［1］。2015年，美國總統(tǒng)奧巴馬在《國情咨文》中提出精準醫(yī)療計劃，并設置2.15 億美元的預算資金［2］；同年，我國由國家衛(wèi)計委和科技部組織啟動中國精準醫(yī)療計劃。時至今日，國內(nèi)外關于精準醫(yī)療的研究大多集中在概念內(nèi)涵、技術應用以及信息數(shù)據(jù)等方面，缺乏對精準醫(yī)療運行機制開展的探討［3-4］。目前精準醫(yī)療技術運用在某些惡性腫瘤的診治方面取得重大突破，但在推向慢性病管理領域的過程中卻進展緩慢，將其應用于大健康領域的宏偉目標仍然停留在理論層面。究其根源，缺乏一個科學合理的運行機制是其主要原因之一。精準醫(yī)療服務體系的運行會涉及政府、醫(yī)療機構以及患者等利益主體，還會受到政策、技術以及環(huán)境等多因素影響，是一個復雜適應系統(tǒng)（complex adaptive systems，CAS）。對于解決這類問題，CAS 理論較為適宜。因此，本文基于CAS 理論，研究精準醫(yī)療服務體系的主體及其運行機制，為構建合理有效的服務體系和科學穩(wěn)定的運行機制提供建議。

一、CAS理論的相關概念

CAS 理論是由霍蘭教授于1994年首次提出的有關復雜性研究的重要理論成果，該理論強調(diào)主體的主動適應性，認為主體之間，主體與環(huán)境之間可以相互影響并相互作用，最終推動系統(tǒng)的演化［5］。同時，該理論認為在演化過程中要注意七個關鍵要素：聚集、非線性、流、多樣性、標識、內(nèi)部模型和積木塊。本文從運行機制入手，重點探討參與運行的功能模塊，即CAS 理論中的標識、積木塊和內(nèi)部模型三大模塊。

（一）標識

CAS 中的主體不是簡單、隨意地聚集，而是具有相同特征的主體在標識引導下組成一個更高層次的主體［5］。標識作為系統(tǒng)中主體聚集過程中的作用機制，可以將具有類似特性的主體與其他特性的主體區(qū)分開來，以此來協(xié)助主體準確、有效地識別和選擇其他主體或目標。因此，標識就是在聚集過程中主體間為了相互識別和選擇而形成的一個引導性機制。

（二）積木塊

積木塊是指復雜適應系統(tǒng)中的諸多要素，包括一切實物資源（物資、設備等）、人力資源以及信息資源等可供使用的基本要素。同時積木塊是具有不同層次的，而且上一層的積木塊通過特殊的組合，會衍生出下一層的積木塊。CAS 理論還特別強調(diào)，當主體使用現(xiàn)有積木塊卻無法應對新情況時，它們會基于現(xiàn)有的積木塊進行重新組合來應對新的狀況，以達到最理想的狀態(tài)。這也決定了系統(tǒng)的復雜性與積木塊的大小和數(shù)量無關，而在于對現(xiàn)有積木塊的重新組合。

（三）內(nèi)部模型

內(nèi)部模型的概念充分體現(xiàn)了層次的觀念，系統(tǒng)中的每個主體都具有復雜的內(nèi)部機制，而對于整個系統(tǒng)來說，就統(tǒng)稱為內(nèi)部模型。使用積木塊組成內(nèi)部模型是CAS 的一種普遍特征，它也是適應性主體實現(xiàn)預知的一種機制。有了內(nèi)部模型，當外界環(huán)境出現(xiàn)新的變化或情況時，系統(tǒng)中的行為主體可以據(jù)此實現(xiàn)內(nèi)部結構的變化。

二、基于CAS理論構建精準醫(yī)療運行機制

（一）精準醫(yī)療運行機制的多元主體

精準醫(yī)療服務體系作為一個CAS，具有主體多樣性的特征，會涉及需求方、供給方、管理方、籌資方以及技術提供方等參與主體［6］。各主體在各自標識的作用下，通過相互聚集、相互影響、相互作用，形成一個參與主體之間相互聯(lián)系的網(wǎng)絡服務體系（圖1）。

圖1 精準醫(yī)療運行機制的多元主體

具體來看，公眾是精準醫(yī)療服務的需求方，在促進健康的標識下聚集，包括普通居民和患者，他們既是生物樣本數(shù)據(jù)的提供者，也是精準醫(yī)療服務的目標人群。醫(yī)療機構是精準醫(yī)療服務的供給方，在地域和級別的標識下聚集，主要是基層醫(yī)院、二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院，負責向目標人群提供各項精準醫(yī)療服務。衛(wèi)生行政部門是精準醫(yī)療服務的管理方，在職能標識下聚集，其負責制定相關政策和法律法規(guī)。財政部門和醫(yī)保部門是精準醫(yī)療服務的籌資方，在職能標識下聚集，主要負責精準醫(yī)療所需資金的籌集與分配。第三方機構是精準醫(yī)療服務的技術提供方，在功能標識下聚集，主要包括相關企業(yè)、高校以及科研機構，為精準醫(yī)療服務的開展提供專業(yè)的技術支持，以支撐服務的良好運行。

（二）精準醫(yī)療運行機制的標識內(nèi)涵

精準醫(yī)療服務中的標識較多，相關政策的制定及發(fā)布、信息技術的運用、促進健康的共識都是標識。它們引導著主體之間相互選擇，在系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)彼此功能的耦合，從而支持一個動態(tài)、穩(wěn)定的精準醫(yī)療服務系統(tǒng)。

1.政策標識

政策標識能夠明確精準醫(yī)療服務發(fā)展的資金、功能、重點任務等，使各參與主體在系統(tǒng)中自發(fā)地聚集起來。從我國正式啟動精準醫(yī)療計劃以來，國家有關部門先后發(fā)布了《關于腫瘤診斷與治療專業(yè)高通量基因測序技術臨床應用試點工作的通知》《關于發(fā)布國家重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學研究等重點專項2016年度項目申報指南的通知》《“十三五”衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》等相關政策文件。

2.信息技術標識

精準醫(yī)療的理念和內(nèi)涵促進了海量醫(yī)學信息資源的形成，而建立起生物信息數(shù)據(jù)庫以及實現(xiàn)高效整合、分析和共享是其穩(wěn)定運行的前提。精準醫(yī)療的技術支撐體系主要包括生物樣本庫、生物信息學、電子病歷和大數(shù)據(jù)分析技術［7］，它們貫穿在精準醫(yī)療的預防、診斷和治療服務中。其中，生物樣本庫負責收集人群生物樣本信息，是精準醫(yī)療的基礎支撐；生物信息學主要應用計算科學和信息技術處理各類生物醫(yī)學數(shù)據(jù)，為疾病的診治提供方案；電子病歷是指個體醫(yī)療健康信息的電子記錄，在實現(xiàn)醫(yī)療信息化和信息共享方面具有重要作用［8］；大數(shù)據(jù)分析技術是基于數(shù)據(jù)挖掘等技術對存儲的海量數(shù)據(jù)進行標準化處理和分析，并以可視化的方式提供給醫(yī)生、患者和相關科研機構等，輔助實現(xiàn)精準醫(yī)療［9］。

3.健康標識

精準醫(yī)療作為一種新型的醫(yī)療服務模式和理念，其目標是以最有效、最安全、最經(jīng)濟的醫(yī)療服務達到個體和社會健康效益最大化［10］。美國制定了關于精準醫(yī)療的近遠期目標，近期目標主要集中在腫瘤防治領域，以此提高腫瘤的防治水平；遠期目標則是將精準醫(yī)療技術應用于涉及健康的所有領域［11］。我國作為積極加入精準醫(yī)療研究領域的國家，迅速制定了關于精準醫(yī)療兩步走的重點任務，即2016—2020年，組織實施精準醫(yī)療的重點專項，主要開展惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、出生缺陷以及罕見病的精準防治；2021—2030年，在現(xiàn)有精準醫(yī)療研究體系的基礎上，擴展到其他重要疾病領域［12］。

（三）精準醫(yī)療運行機制的積木塊內(nèi)涵

精準醫(yī)療服務是由精準醫(yī)療需求方、供給方、管理方、籌資方以及技術提供方等主體積木塊構成，這些積木塊同樣也是由下層次的積木塊組合而成。

對于精準醫(yī)療需求方來說，積木塊包括政策引導、醫(yī)院宣傳、醫(yī)生建議與網(wǎng)上咨詢等諸多要素。對于精準醫(yī)療供給方而言，物理積木塊包括醫(yī)學專家、醫(yī)學信息化人才等；非物理積木塊則包括精準醫(yī)療的資金投入、生物信息數(shù)據(jù)的傳輸安全與隱私、操作規(guī)范等。對于精準醫(yī)療管理方與籌資方而言，物理積木塊主要是相關工作人員，涉及衛(wèi)生部門、財政部門以及醫(yī)保部門等；非物理積木塊主要是機構及服務運行監(jiān)管、醫(yī)保運行監(jiān)管、資金劃撥及監(jiān)管等。對于精準醫(yī)療技術提供方而言，積木塊主要是技術服務人員、相關技術設備及其運營管理等。

（四）精準醫(yī)療運行機制的內(nèi)部模型內(nèi)涵

在精準醫(yī)療服務系統(tǒng)中，內(nèi)部模型是適應性主體應對外部的新環(huán)境變化、實現(xiàn)自身內(nèi)部結構轉化從而提高服務運行效率、實現(xiàn)促進健康目標的重要機制。以下介紹精準醫(yī)療服務系統(tǒng)中需求方、供給方、管理方、籌資方以及技術提供方的內(nèi)部模型構建情況。

公眾是精準醫(yī)療服務的需方。他們通過政策引導、醫(yī)院宣傳、醫(yī)生建議與網(wǎng)上咨詢等途徑獲取有關精準醫(yī)療的信息，在與傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式進行比較的基礎上產(chǎn)生理性判斷，并總結出有關兩種醫(yī)療模式的優(yōu)劣集合，這些集合就是需方/公眾的內(nèi)部模型。當公眾最終選擇精準醫(yī)療服務來維護和促進自身健康，并且在這次醫(yī)療服務中獲得高質(zhì)量的產(chǎn)出后，在下次有相同的醫(yī)療服務需求時會重復之前的選擇。這種選擇經(jīng)驗的形成便是公眾/需方的一種內(nèi)部模型［13］。

醫(yī)療機構是精準醫(yī)療服務的提供者。當精準醫(yī)療服務具備資源支撐（政策、資金、人才等）、技術支撐（分子生物技術、信息技術等）以及運行管理支撐之后，便可開展相應的精準醫(yī)療服務。當醫(yī)患雙方均同意使用后，便可根據(jù)實際情況選擇相應的精準醫(yī)療服務產(chǎn)品。為了滿足需方多樣化需求，精準醫(yī)療服務的產(chǎn)品大致可分為：精準院前預處理服務、精準診療服務以及精準預后服務［4］。其中，精準院前預處理服務主要面向某些疾病的高風險人群，利用基因組測序等新興醫(yī)學技術識別病因，并采用精準化手段進行預防；精準診療服務包括精準診斷、精準治療。精準診斷是通過分子診斷并借助相關技術，幫助醫(yī)生精準預測疾病發(fā)生情況；精準治療是基于診斷結果制定最優(yōu)治療策略，主要是生物治療以及靶向特異性藥物［6］。精準預后服務是以患者需求為中心，基于患者的相關訴求提供相應的康復護理等預后服務（圖2）。

圖2 醫(yī)療機構（供方）的內(nèi)部模型

衛(wèi)生行政部門、物價部門是精準醫(yī)療服務的管理方。衛(wèi)生行政部門根據(jù)精準醫(yī)療服務的開展情況需要制定相關的政策、法律、行業(yè)標準等，并對醫(yī)療機構開展的相關服務進行必要的監(jiān)管；物價部門負責對精準醫(yī)療服務進行合理定價，保證服務產(chǎn)品的商品性及公益性?；I資方主要是財政部門和醫(yī)保部門，財政部門負責合理利用財政撥款，為其提供長期穩(wěn)定的資金支持；醫(yī)保部門負責將精準醫(yī)療服務納入醫(yī)保報銷范圍，在保證醫(yī)保收支基本平衡的前提下減輕患者負擔。

第三方機構是精準醫(yī)療服務的技術提供方，包括提供軟硬件的企業(yè)、高校以及相關科研機構。企業(yè)與醫(yī)療機構簽訂合同，為其提供所必需的技術儀器和數(shù)據(jù)庫支持等；高校和科研機構負責提供基因測序、個性化用藥等高新技術支持。第三方機構要及時更新設備和數(shù)據(jù)庫，做好定期檢查和維護，保障精準醫(yī)療服務能夠順利開展。

基于上述分析，本文構建了精準醫(yī)療服務的運行機制，如圖3所示。但在精準醫(yī)療服務的開展過程中，部分積木塊可能會缺失而導致主體的內(nèi)部模型不完備，但復雜系統(tǒng)中的主體具有主動適應性，能在已有積木塊的基礎上重新組合出新的規(guī)則，這也是基于CAS理論構建的運行機制在實際過程中的延伸。例如，精準醫(yī)療的前期投資大多依賴于政府的財政撥款，但政府投資難以長時期對其進行扶持，可以考慮吸收社會資本進入到該領域；精準醫(yī)療服務費用昂貴，在其沒有被納入醫(yī)保報銷范圍之前，國家政策可以加大資金投入和財政補貼，以分擔患者的醫(yī)療費用。

圖3 精準醫(yī)療服務體系的運行機制

三、政策建議

基于CAS 理論，本文結合精準醫(yī)療服務的具體情況，闡述了精準醫(yī)療服務運行所涉及的主體以及標識、積木塊、內(nèi)部模型三個機制。通過上述的推演分析，提出相關建議，以期為精準醫(yī)療服務的穩(wěn)定運行和發(fā)展提供借鑒和參考。

（一）加強多元主體合作，規(guī)范參與主體行為

主體的多樣性是CAS 研究的前提。因此，明確精準醫(yī)療運行過程中各主體的具體職責以及相互關系，在保障精準醫(yī)療有效運行方面就顯得格外重要。首先，應當合理運用政策標識、信息技術標識以及健康標識等，將參與主體有序地聚集起來；其次，要建立健全主體間協(xié)同合作機制，尤其是要對參與主體的職責和關系進行約束，具體來看就是要讓需求方、供給方、管理方、籌資方以及技術提供方之間的權利和義務等方面的規(guī)定進一步細化，保證參與主體各司其職，各主體的行為也能夠有章可循。

（二）完善標識機制，強化精準醫(yī)療服務的認同感

標識作為主體聚集的“信號標簽”，使主體能夠完成功能定位，增強身份認同感，是調(diào)動精準醫(yī)療服務資源的有效方法，更是實現(xiàn)主體共同目標的重要途徑。因此，為了保證系統(tǒng)的有效運行，首先必須完善標識機制，加強參與主體對精準醫(yī)療服務的認同感，在系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生巨大凝聚力。尤其對需方來說，公眾對精準醫(yī)療所知不多，甚至懷疑其安全性和有效性，因此要加強宣傳相關知識，增強公眾的認知度；其次，要完善政策標識中的財政補貼、運行監(jiān)管與數(shù)據(jù)安全等相關政策；再次，在信息技術標識中要搭建好精準醫(yī)療信息共享平臺，實現(xiàn)精準醫(yī)療數(shù)據(jù)的集約化管理，突顯信息技術標識的基礎性作用；最后，在區(qū)域內(nèi)可以由三級醫(yī)療機構牽頭成立精準醫(yī)療聯(lián)合體，在提升服務能力的同時實現(xiàn)精準醫(yī)療服務的規(guī)?；瑥娀龠M健康的目的標識。

（三）合理組合積木塊，實現(xiàn)內(nèi)部模型效率最優(yōu)

如何有效使用現(xiàn)有的積木塊，并在已有規(guī)則的基礎上及時重新組合適應新情況，是精準醫(yī)療服務主體內(nèi)部模型乃至整個系統(tǒng)內(nèi)部模型提高運行效率的關鍵。因此，對于醫(yī)療機構來說，不僅要合理使用現(xiàn)有的積木塊，更要做好應對有關積木塊缺失的準備，如引進和培養(yǎng)精準醫(yī)學的專業(yè)化人才；加強機構自我約束，避免醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療服務質(zhì)量等。對于醫(yī)保部門來說，基因檢測以及精準藥物等精準醫(yī)療項目對患者的經(jīng)濟負擔過重，因此對于有條件的地區(qū)可逐步將精準醫(yī)療項目納入醫(yī)療保障范圍。對于財政部門來說，在財政資金無法保證長期穩(wěn)定投入時，可以考慮多渠道吸收資金，鼓勵社會資本參與，充分發(fā)揮企業(yè)和非政府機構的作用。最后，對于技術提供方來說，要加強精準醫(yī)療設備的自主研發(fā)能力，盡量縮短與國外前沿技術的差距，滿足醫(yī)療機構對高端技術設備的需求。

精準醫(yī)療是一項龐大的工程，涉及諸多研究領域和內(nèi)容，其內(nèi)部模型和運行機制的構建和完善也絕非一朝一夕之功。本文基于CAS 理論探討的精準醫(yī)療運行機制對精準醫(yī)療的穩(wěn)定運行能夠提供很好的借鑒，但值得注意的是，根據(jù)所處環(huán)境的不同，CAS模型機制也會有所差異，這就對精準醫(yī)療在推廣應用的過程中提出了挑戰(zhàn)。雖然存在著無法提供固定經(jīng)驗的不足，但也啟示各地應根據(jù)自身實際情況先行設立精準醫(yī)療示范點，以此來推動精準醫(yī)療的示范應用。