霍露靜，周東海

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外一科，北京 100041

近年來，隨著我國人們飲食習(xí)慣、生活水平的提高，膽總管結(jié)石發(fā)生率明顯增高，已成為一種常見的消化系統(tǒng)疾病[1]。 膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是目前臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段，在不會破壞膽囊功能的前提下將膽囊結(jié)石徹底清除，操作步驟簡單，對血管、胃腸道、膽囊的損傷較小，安全性較高[2-3]。但手術(shù)畢竟具有一定的創(chuàng)傷性，且大部分患者對手術(shù)及自身疾病缺乏全面、正確的認(rèn)知，圍術(shù)期心理負(fù)擔(dān)較重，具體表現(xiàn)為焦慮、煩躁、抑郁、恐慌等，一定程度上降低了治療配合度、依從性，不利于機(jī)體康復(fù)。全方位護(hù)理是一種科學(xué)、合理、有效的護(hù)理模式，更具有針對性、科學(xué)性、合理性，將患者作為一切護(hù)理行為的出發(fā)點(diǎn)。基于此，該研究選擇該院2017 年4 月—2019 年4 月收治的112 例膽總管結(jié)石患者為研究對象，分析對膽總管結(jié)石患者行膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后給予全方位理的應(yīng)用價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的112 例膽總管結(jié)石患者為研究對象，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組，每組56 例。實(shí)驗(yàn)組：女性21 例、男性35 例；年齡26～68 歲，平均（47.68±3.14）歲；病程1～8 年，平均（4.52±0.17）年。 參照組：女性24 例、男性32 例；年齡28～66 歲，平均（47.64±3.12）歲；病程2～7 年，平均（4.54±0.15）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、B 超等檢查確診；②均存在不同程度食欲減退、劍突下疼痛、腹脹等癥狀；③均為首次發(fā)病；④病歷資料齊全、完整；⑤患者及家屬均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并重度貧血、營養(yǎng)不良者；③處于哺乳期、妊娠期女性；④中途從該研究退出者；⑤存在酒精、藥物濫用史者；⑥近期存在重大手術(shù)史者；⑦合并肺結(jié)核等疾病者；⑧合并急性膽囊炎、膽總管梗阻者。

1.2 方法

參照組： 護(hù)士加強(qiáng)對生命體征監(jiān)測及切口觀察，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予對癥治療，妥善固定引流管。

實(shí)驗(yàn)組：①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6 h 去枕平臥，側(cè)偏頭部，防止嘔吐，及時將鼻腔、口腔分泌物清除，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)以及低流量吸氧，密切監(jiān)測患者血壓等生命體征，術(shù)后24 h 禁食水，加強(qiáng)病房巡視，同時告知患者做好看護(hù)工作，避免出現(xiàn)墜床等。②舒適護(hù)理：術(shù)后6 h 協(xié)助患者采取半臥位，將頭部抬高，每隔2 h 翻身1 次，保持咽喉部濕潤，主動詢問患者有無不適或疼痛，告知患者疼痛出現(xiàn)的原因，提高患者對術(shù)后疼痛的認(rèn)知度。如果患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心等癥狀，均告知其屬于正常的生理反應(yīng)，及時安慰患者。對于出現(xiàn)切口滲血異常、劇烈疼痛的患者，應(yīng)及時告知主治醫(yī)師，給予對癥處理。保持病房整潔、干凈，定期進(jìn)行紫外線消毒，限制探視人員次數(shù)、頻率等，為患者提供一個舒適、安靜的治療環(huán)境。③引流管護(hù)理：術(shù)后詳細(xì)記錄引流管的引流量、性質(zhì)、顏色等，定期更換、固定引流管，防止打折、扭曲等。 ④健康指導(dǎo)：通過宣傳冊、文字、海報等方式向患者講解“膽總管結(jié)石”的相關(guān)知識，術(shù)后第一天可少量飲水，排氣后從流食向半流食過度。多喝水，保持生活規(guī)律，禁食高熱量、高膽固醇、高脂肪的食物，不可進(jìn)行重體力勞動，保證充足的睡眠。 每日進(jìn)行30 min 有氧運(yùn)動，例如健美操、廣場舞、散步等，促進(jìn)膽汁分泌，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 ⑤并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后應(yīng)高度警惕膽漏、切口感染、切口出血等并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)切口觀察，判斷有無紅腫、感染、出血等并發(fā)癥，及時更換無菌輔料，以清理鹽水清潔周圍皮膚，每日測量2 次體溫，判斷有無休克、四肢發(fā)冷、發(fā)熱等癥狀，對于出現(xiàn)切口滲血、疼痛的患者，應(yīng)及時給予對癥處理，預(yù)防感染。對于出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、低熱、嘔吐、惡心的患者，應(yīng)高度警惕膽漏，如果引流液的顏色變?yōu)辄S綠色，且每小時引流量在30 mL 以上，即可判定為膽漏。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在護(hù)理1 周后觀察護(hù)理效果。①SAS（焦慮自評量表）：分界值是50 分，輕度在50～59 分，中度在60～69 分，重度在70 分以上。SDS（抑郁自評量表）：分界值是50 分，輕度在50～59 分，中度在60～69 分，重度在70 分以上[4-5]。 ②康復(fù)指標(biāo)：包括首次進(jìn)食、首次排氣、首次排便、首次下床活動及住院時間。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計膽漏、切口感染、切口出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS 評分

護(hù)理前， 實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評分分別是 （62.59±3.66）分、（63.25±2.46）分，參照組分別是（62.61±3.62）分、（63.29±2.42） 分， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=0.029、0.087，P=0.977、0.931）。

護(hù)理后， 實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評分分別是 （32.16±1.55）分、（32.35±1.16）分，參照組分別是（43.62±2.85）分、（44.26±2.94）分，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評分低于參照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=26.434、28.199，P＜0.001）。

2.2 康復(fù)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組首次進(jìn)食、首次排氣、首次排便、首次下床活動及住院時間均低于參照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)對比[（），d]

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)對比[（），d]

組別首次進(jìn)食首次排氣首次排便首次下床活動 住院時間實(shí)驗(yàn)組（n=56）參照組（n=56）t 值P 值1.42±0.11 2.46±0.28 25.870＜0.001 1.25±0.13 2.46±0.47 18.568＜0.001 1.62±0.16 3.28±0.33 33.872＜0.001 1.46±0.24 2.69±0.33 22.557＜0.001 5.39±0.25 7.82±0.67 25.428＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（3.57%） 顯著低于參照組（17.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下端，根據(jù)來源可將其分為繼發(fā)性、原發(fā)性兩種，繼發(fā)性以膽固醇結(jié)石作為常見，發(fā)病時可表現(xiàn)為黃疸、寒戰(zhàn)、絞痛等，原發(fā)性與感染、腸道蛔蟲、膽汁淤積等有著極為密切的聯(lián)系[6-7]。 據(jù)調(diào)查[8]膽總管結(jié)石女性的發(fā)生率明顯高于男性，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，飲食內(nèi)容、不吃早餐、少運(yùn)動、多次妊娠等均會引發(fā)膽總管結(jié)石。手術(shù)是目前臨床治療膽總管結(jié)石最直接、最有效的方式，膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷性小、保留膽囊完整性、術(shù)后結(jié)石殘留率低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

由于大部分患者對膽總管結(jié)石缺乏全面、正確的認(rèn)知，術(shù)后受到切口疼痛、體位改變等因素的影響，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，降低了治療配合度，增加了護(hù)理難度[10]。 傳統(tǒng)護(hù)理具有單一、固定、被動、局限等特點(diǎn)，護(hù)士工作積極性低下，將重點(diǎn)放在病情監(jiān)測上，忽略了患者心理、精神健康狀況，綜合干預(yù)效果一般，現(xiàn)已不能滿足臨床及患者需求。 全方位護(hù)理是對傳統(tǒng)護(hù)理的升華、改進(jìn)，將患者作為護(hù)理服務(wù)的中心和主體，切實(shí)為患者考慮，強(qiáng)化術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，通過調(diào)整體位、改善住院環(huán)境等，提高患者術(shù)后舒適度，妥善固定引流管，詳細(xì)記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色等，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥。 通過多途徑、多方法的健康指導(dǎo)，提高患者對膽總管結(jié)石的認(rèn)知度，促使其保持良好、樂觀、積極的心態(tài)度過術(shù)后恢復(fù)期。 另外，全方位護(hù)理下提高了護(hù)士對切口感染、膽漏等風(fēng)險事件的預(yù)見性，激發(fā)了護(hù)士工作主動性、積極性，將傳統(tǒng)被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，可有效規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。該研究顯示實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后SAS、SDS 評分[（32.16±1.55）分、（32.35±1.16）分]均顯著比參照組[（43.62±2.85）分、（44.26±2.94）分]低，首次進(jìn)食、首次排氣、首次排便、 首次下床活動及住院時間 [（1.42±0.11）、（1.25±0.13）、（1.62±0.16）、（1.46±0.24）、（5.39±0.25）d]均比參照組[（2.46±0.28）、（2.46±0.47）、（3.28±0.33）、（2.69±0.33）、（7.82±0.67）d]短，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（3.57%）顯著低于參照組（17.86%）（P＜0.05）。 表明全方位護(hù)理應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后護(hù)理中有效、可靠。 在王瑞蓮[11]研究中，護(hù)理后研 究 組SAS、SDS 評 分 分 別 是 （47.22±9.31） 分、（44.22±9.12） 分， 對照組分別是 （66.43±8.52） 分、（65.41±9.24） 分， 研究組明顯比對照組低 （t=9.86、10.580，P＜0.05），該研究結(jié)果與王瑞蓮研究結(jié)果接近，證實(shí)了全方位護(hù)理在膽總管結(jié)石患者膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后實(shí)施全方位護(hù)理，可有效減輕不良情緒，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。