張備

冠縣中心醫(yī)院骨科，山東冠縣 252500

老年人隨著年齡的增長，髖關(guān)節(jié)周邊肌群發(fā)生退行性改變，在撞擊等外力作用下，極容易發(fā)生髖部骨折。 近年來我國老年髖部骨折發(fā)病率明顯上升，髖部骨折患者行動(dòng)受限，若不及時(shí)干預(yù)，極有可能引發(fā)股骨頭壞死、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。髖部骨折包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，其中股骨頸骨折主要治療方法為手法復(fù)位內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨粗隆間骨折臨床常用治療手段為外固定支架、髓內(nèi)釘固定、人工假體置換術(shù)等，粗隆下骨折的臨床常用治療手段包括內(nèi)固定、 非手術(shù)骨牽引等方式。由于非手術(shù)保守治療周期較長，患者長期臥床容易發(fā)生壓瘡以及墜積性肺炎等，因此臨床治療髖部骨折往往采用手術(shù)治療方式。 隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定手術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖部骨折的常見術(shù)式，為比較兩種術(shù)式治療老年髖部骨折的效果，該文選擇該院2018 年1 月—2019 年10 月2年收治的86 例老年髖部骨折患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院近2 年收治的老年髖部骨折患者進(jìn)行篩選，從中選擇86 例作為該次研究的對(duì)象，系統(tǒng)隨機(jī)對(duì)86 例患者進(jìn)行編號(hào)， 按照奇偶數(shù)的不同隨機(jī)分為兩組，各43 例。 研究組中男∶女為26∶17；最小年齡為61歲，最大年齡為79 歲，平均年齡為（70.26±9.03）歲；致傷原因：車禍傷17 例，高空墜落傷14 例，跌傷10 例，其他2 例；患者均為股骨頸骨折，其中頭下型18 例，經(jīng)頸型13 例，基底部12 例。 對(duì)照組中男∶女為24∶19；最小年齡為60 歲， 最大年齡為80 歲， 平均年齡為（69.98±10.09）歲；致傷原因：車禍傷16 例，高空墜落傷16 例，跌傷8 例，其他3 例；患者均為股骨頸骨折，其中頭下型17 例，經(jīng)頸型11 例，基底部15 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究已經(jīng)該院倫理會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)(2017)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)過CT 等影像學(xué)檢查得以確診； 年齡在60 周歲及以上；符合手術(shù)指征；依從性良好；患者及其家屬均對(duì)該研究內(nèi)容知情且為自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：認(rèn)知功能障礙者；凝血功能障礙者；既往髖關(guān)節(jié)骨折疾病使者；病理性骨折患者；有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)史者。

1.2 方法

對(duì)照組采用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，手術(shù)過程如下：患者采用硬膜外麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾。健側(cè)在下，患側(cè)在上。在大粗隆近端至髂骨翼附近作一切口，切開皮膚電刀止血，切開后至粗隆頂點(diǎn)，使用手檢查粗隆范圍，在患方外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方借助導(dǎo)向器經(jīng)皮向股骨頸內(nèi)鉆入直徑3 mm 導(dǎo)針。 檢查導(dǎo)針位置以及骨折復(fù)位情況后，沿導(dǎo)針切開皮膚。測(cè)量所需釘長度后，空心鉆導(dǎo)絲，將螺釘套入導(dǎo)針引入股骨頸內(nèi)。 借助透視機(jī)觀察植入情況，并觀察螺釘活動(dòng)性及穩(wěn)定性。 檢查無活動(dòng)性出血后，使用生理鹽水沖洗切口，常規(guī)留置引流管后縫合。

研究組實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程如下：患者采用硬膜外麻醉，于患者患側(cè)髖部放置軟墊，抬高髖關(guān)節(jié)。 選擇在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口，長度約為13 cm[4]。 分離肌群、筋膜后，對(duì)臀大肌實(shí)施鈍性分離，電凝止血。旋髖關(guān)節(jié)，使周邊肌群充分暴露在視野內(nèi)，開放髖關(guān)節(jié)囊，使用拉鉤暴露股骨頸。選擇在小粗隆上方位置截骨，取出股骨頭。放置臼杯，擴(kuò)髓后測(cè)量股骨頭長度，實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換。 髖關(guān)節(jié)復(fù)位后調(diào)試髖關(guān)節(jié)松緊度與匹配度，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后清洗傷口，常規(guī)留置引流管并縫合。 人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式、切口及臥位同人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，鈍性分離、切開關(guān)節(jié)囊后取出股骨頭，保留股骨矩1.5 cm 左右，髓腔沖洗后測(cè)量股骨頭直徑，放入相應(yīng)的股骨頭、股骨柄假體，實(shí)施人工半髖關(guān)節(jié)置換。復(fù)位后調(diào)試髖關(guān)節(jié)松緊度與匹配度，沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)留置引流管，逐層縫合。

兩組術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，行常規(guī)抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率，做好記錄。

患者疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估，由患者根據(jù)自我感知選擇最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛程度越高。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Harris 評(píng)分評(píng)定， 從畸形、疼痛、 功能等4 個(gè)維度對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表為百分制，分?jǐn)?shù)越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后引流量更少、下地負(fù)重時(shí)間更短， 與研究組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（mL）下地負(fù)重時(shí)間（d）研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值99.07±5.02 85.83±6.41 10.663＜0.05 120.51±12.36 93.09±23.51 6.770＜0.05 35.49±2.42 23.07±2.81 21.961＜0.05

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后Harris 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組治療前后Harris 評(píng)分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值56.68±6.05 57.03±6.17 0.266＞0.05 68.92±3.96 60.28±3.67 10.493＜0.05 85.67±3.27 71.51±3.19 20.325＜0.05

2.3 兩組患者疼痛程度對(duì)比

兩組患者術(shù)前疼痛程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 術(shù)后對(duì)照組患者疼痛程度評(píng)分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值7.21±0.86 7.18±0.79 0.168＞0.05 4.41±0.71 4.35±0.67 0.403＞0.05 2.91±0.37 1.34±0.41 18.641＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組僅有1 例出現(xiàn)脫位，對(duì)照組有4 例出現(xiàn)脫位，并出現(xiàn)2 例骨折未愈合，2 例異位骨化，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1 例（2.33%）低于對(duì)照組8 例（18.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P<0.05)。

3 討論

髖部骨折在老年群體中較為常見，是老年群體的多發(fā)病、易發(fā)病，由于股骨頸與粗隆間交界處分布供應(yīng)股骨頭的重要血管，因此老年人髖部骨折后，這些血管很容易受到損傷， 從而影響股骨頭的血液供應(yīng)，嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)股骨頭壞死[7]。 老年患者髖部骨折發(fā)病后無法坐起與站立，使患者喪失了自理能力。

目前臨床對(duì)于髖部骨折患者有保守治療與手術(shù)治療方法，對(duì)于老年髖部骨折患者而言，因?yàn)槔夏耆斯穷^愈合能力較低，采用保守治療方法，患者需長期臥床。 隨著臥床時(shí)間的延長，肺部感染、尿路感染、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對(duì)于老年患者而言風(fēng)險(xiǎn)較大。 加之多數(shù)老年髖部骨折患者在家臥床期間難以保證靜臥，骨折部位在愈合時(shí)，往往會(huì)因?yàn)榛颊叩幕顒?dòng)而斷開，最后可能導(dǎo)致骨折部位經(jīng)久不愈，使患者永遠(yuǎn)喪失了行走或自理能力[8]。因此，對(duì)于老年髖部骨折患者臨床大多采用手術(shù)治療方法。內(nèi)固定是臨床治療髖部骨折的常用術(shù)式，但由于老年髖部骨折患者大多伴有骨質(zhì)疏松癥，多數(shù)患者在實(shí)施內(nèi)固定術(shù)后常會(huì)發(fā)生骨折內(nèi)側(cè)體質(zhì)對(duì)位不理想等情況，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥[9-10]。 而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種新式的外科手術(shù)，通過將人工制造的髖關(guān)節(jié)與原有髖關(guān)節(jié)置換，從而重建患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、矯正骨折部位畸形。 與內(nèi)固定手術(shù)治療相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使患者術(shù)后可以進(jìn)行早期離床活動(dòng)，很大程度上可以降低壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且在手術(shù)過程中可以充分暴露患者的髖關(guān)節(jié)，防止手術(shù)操作損傷重要血管神經(jīng)，具有顯著優(yōu)勢(shì)。

在該研究中， 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、 下地負(fù)重時(shí)間（85.83±6.41）min、（23.07±2.81）d 短于研究組（99.07±5.02）min、（35.49±2.42）d、術(shù)后引流量（93.09±23.51）mL 少于研究組（120.51±12.36）mL，術(shù)后7 d 對(duì)照組疼痛程度評(píng)分（1.34±0.41）分低于研究組（2.91±0.37）分（P<0.05）； 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月研究組髖關(guān)節(jié)評(píng)分（68.92±3.96）分、（85.67±3.27）分高于對(duì)照組（60.28±3.67）分、（71.51±3.19）分（P<0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對(duì)照組18.60%（P<0.05）。這與李松[11]的研究結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.92%低于對(duì)照組的17.65%（P<0.05）；孫玉波[12]研究結(jié)果：試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%低于參照組的11.76%，基本一致。

綜上所述，對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，術(shù)后脫位等并發(fā)癥發(fā)生率更低，但術(shù)后疼痛程度、術(shù)中出血量等高于內(nèi)固定治療。