蘇靜

冠縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東冠縣 252500

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在神經(jīng)外科中具有較高的發(fā)病率，主要病因是患者腦表層血管或顱內(nèi)橋靜脈發(fā)生斷裂導(dǎo)致的出血癥狀，在重度顱腦損傷患者中該疾病患者占比在40%左右[1]。 該疾病危險(xiǎn)程度高，還可能導(dǎo)致患者發(fā)生腦血管痙攣等并發(fā)癥，造成患者腦血流量下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者遲發(fā)性缺血性腦損傷或局部腦缺血性損傷， 若病情嚴(yán)重可能造成患者死亡，因此需要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。目前針對(duì)該疾病的治療尚無(wú)特效藥，主要原因是該疾病發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)氧自由基、炎性反應(yīng)對(duì)患者的腦血管痙攣發(fā)生和發(fā)展有影響，對(duì)炎性因子的釋放進(jìn)行抑制，進(jìn)行氧自由基清除對(duì)預(yù)防和改善腦血管痙攣有一定的效果[2]。 該次擇取2018 年9 月—2019 年12 月期間在該院進(jìn)行治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者共150 例開展不同藥物方案的臨床療效研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取在該院進(jìn)行治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者共150 例參與研究，根據(jù)治療方法的不同分為三組，依達(dá)拉奉組（依達(dá)拉奉治療）、尼莫地平組（尼莫地平治療）、聯(lián)合組（依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平治療），各50 例。 依達(dá)拉奉組內(nèi)包括男31 例，女19 例，年齡25~71 歲，平均（48.6±2.6）歲，發(fā)病時(shí)間3~20 h，平均（11.7±1.3）h；尼莫地平組內(nèi)包括男28例，女22 例，年齡27~70 歲，平均（49.1±2.5）歲，發(fā)病時(shí)間5~22 h，平均（12.2±1.5）h，聯(lián)合組內(nèi)包括男30例，女20 例，年齡26~73 歲，平均（49.4±2.3）歲，發(fā)病時(shí)間4~21 h，平均（11.9±1.5）h，針對(duì)3 組一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)過了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)以及患者的知情同意。

1.2 方法

尼莫地平組患者行尼莫地平治療，首先行常規(guī)治療，包括吸氧、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物、止血、控制顱內(nèi)壓等，基于此，予尼莫地平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950226）靜脈泵注給藥，給藥過程中應(yīng)以患者血壓水平及時(shí)調(diào)控給藥速度，保證動(dòng)脈血壓超過80 mmHg，連續(xù)給藥2周后，行尼莫地平片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010）口服給藥，單次劑量40 mg，3 次/d，連續(xù)給藥2 周。

依達(dá)拉奉組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行依達(dá)拉奉治療，給藥依達(dá)拉奉注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592），在100 mL 生理鹽水中加入30 mg 的依達(dá)拉奉混合后靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)治療14 d。

聯(lián)合組行依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平治療，首先行常規(guī)治療，尼莫地平給藥方法同尼莫地平組，依達(dá)拉奉給藥方法與依達(dá)拉奉組相同，治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床治療總有效率、治療后大腦中動(dòng)脈收縮峰流速(MCA Vp)、炎性因子水平、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）、日常生活質(zhì)量量表（BI 指數(shù)）。

臨床治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者癥狀體征消失，可生活自理，CT 檢查腦部無(wú)新生梗死病灶為顯效；患者癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，基本可以實(shí)現(xiàn)生活自理，有輕微錐體外系癥狀，CT 檢查腦部無(wú)新生梗死病灶為有效；患者癥狀體征無(wú)改善或加重，CT 檢查顯示腦部出現(xiàn)新的梗死病灶為無(wú)效。臨床治療總有效率需要統(tǒng)計(jì)組內(nèi)顯效和有效患者的比例。

通過經(jīng)顱彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈收縮峰流速(MCA Vp)；炎性因子指標(biāo)包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）和C 反應(yīng)蛋白（CRP），均行酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

格拉斯哥昏迷( GCS)評(píng)分分值越高表明患者意識(shí)障礙程度越輕微；日常生活質(zhì)量量表（BI 指數(shù)）分值與患者日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)；神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）分值越低說(shuō)明患者神經(jīng)功能改善效果越理想[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床治療總有效率比較

聯(lián)合組患者臨床治療總有效率高于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組， 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.061、7.162，P<0.05）。 見表1。

表1 3 組患者臨床治療總有效率比較[n(%)]

2.2 3 組患者M(jìn)CA Vp、炎性因子水平比較

聯(lián)合組患者M(jìn)CA Vp、炎性因子水平低于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組， 經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=17.191、15.538、13.043、23.236，18.181、16.485、13.525、23.774，P<0.05）。 見表2。

表2 3 組患者M(jìn)CA Vp、炎性因子水平比較

表2 3 組患者M(jìn)CA Vp、炎性因子水平比較

組別 MCA Vp（cm/s）聯(lián)合組(n=50)依達(dá)拉奉組(n=50)尼莫地平組(n=50)炎性因子水平TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）95.65±2.48 106.54±3.73 107.21±3.75 41.21±2.68 50.62±3.34 51.23±3.36 9.12±1.47 13.35±1.76 13.58±1.81 25.11±2.24 38.71±3.48 39.11±3.51

2.3 3 組患者GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較

聯(lián)合組患者GCS 評(píng)分和BI 指數(shù)評(píng)分高于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組，NIHSS 評(píng)分低于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組， 經(jīng)比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=14.435、12.717、15.320，15.058、13.845、14.726，P<0.05）。見表3。

表3 3 組患者GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較[（），分]

表3 3 組患者GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較[（），分]

組別 GCS NIHSS BI 指數(shù)聯(lián)合組(n=50)依達(dá)拉奉組(n=50)尼莫地平組(n=50)14.62±1.25 11.18±1.13 11.06±1.11 7.35±1.43 10.44±1.86 11.21±1.53 85.24±3.35 74.68±3.54 75.21±3.46

3 討論

臨床中發(fā)生外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者1~2周后并發(fā)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)最高，該階段患者腦動(dòng)脈收縮異常，導(dǎo)致腦組織血液灌注障礙，造成患者腦組織缺氧缺血性損傷?，F(xiàn)階段針對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腫對(duì)血管產(chǎn)生了機(jī)械性刺激，導(dǎo)致細(xì)胞因子、一氧化氮、內(nèi)皮素和前列腺素等濃度上升會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣， 但其具有一個(gè)共同途徑，即腦血管平滑肌細(xì)胞中鈣含量過高[6]；同時(shí)也有學(xué)者的觀點(diǎn)是血管平滑肌收縮異常、血管內(nèi)皮損傷、血液黏稠度過高以及血管炎性反應(yīng)等也是該并發(fā)癥顯著病理改變表現(xiàn)[7]。 尼莫地平在美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦的腦血管痙攣治療藥物中應(yīng)用廣泛， 屬于一種鈣離子拮抗劑，具有較高的脂溶性，血腦脊液屏障穿透率高的特點(diǎn)， 能夠?qū)δX血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道進(jìn)行阻斷，發(fā)揮鈣離子內(nèi)流抑制作用， 促進(jìn)血管平滑肌舒張，緩解患者腦血管痙攣癥狀。 該藥物能夠增強(qiáng)Ca2+-ATP酶活性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子流出，增加線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子的攝取量，進(jìn)而對(duì)腦血管收縮嚴(yán)重程度進(jìn)行緩解并改善病情[8]。 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的另一個(gè)發(fā)病機(jī)制是蛛網(wǎng)膜下腔出血后脂質(zhì)過氧化物、活性氧自由基的產(chǎn)生和釋放，而依達(dá)拉奉是常用的一種腦保護(hù)劑，可以對(duì)脂質(zhì)過氧反應(yīng)進(jìn)行抑制，良好清除氧自由基，對(duì)凋亡相關(guān)基因表達(dá)具有調(diào)控作用， 可有效對(duì)患者腦血管痙攣癥狀進(jìn)行改善，促進(jìn)其腦血流恢復(fù)。

該研究顯示：聯(lián)合組患者臨床治療總有效率96%高于依達(dá)拉奉組80%、尼莫地平組78%；聯(lián)合組患者M(jìn)CA Vp（95.65±2.48）cm/s、TNF-α（41.21±2.68）ng/L、IL-6（9.12±1.47）ng/L、CRP（25.11±2.24）mg/L、NIHSS評(píng)分（7.35±1.43） 分低于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組，GCS 評(píng)分（14.62±1.25）分、BI 指數(shù)（85.24±3.35）分高于依達(dá)拉奉組和尼莫地平組（P<0.05）；依達(dá)拉奉組和尼莫地平組的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這與馮怡墨[8]研究結(jié)果：治療組總有效率9091%高于對(duì)對(duì)照組63.64%（P<0.05），基本一致。 這說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)颊叩难仔砸蜃舆M(jìn)行抑制，改善患者受損神經(jīng)功能。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平方案對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效比較理想，可以改善患者意識(shí)障礙和神經(jīng)功能，抑制炎性因子水平以改善其病情，同時(shí)促進(jìn)患者恢復(fù)日常生活能力，提升患者生活質(zhì)量。