李曉明

鄒平市中心醫(yī)院骨科，山東濱州 256212

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見的骨折類型，約占成人骨折總發(fā)病率的3.1%， 而接近股骨近端骨折的50%，老年人群因骨質(zhì)疏松、骨量減少及行動障礙等因素的影響，為該病的高危人群。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在關(guān)節(jié)解剖學(xué)機(jī)制研究不斷深入及人工關(guān)節(jié)置換醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)背景下應(yīng)運而生的一種重建關(guān)節(jié)運動功能的修復(fù)手術(shù)，在長期的臨床實踐中憑借其療效佳、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為目前國內(nèi)治療髖關(guān)節(jié)疾病的主流術(shù)式[1]。目前，臨床上關(guān)于內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的研究頗多，但關(guān)于二者應(yīng)用優(yōu)勢的對比仍是臨床關(guān)注的熱點。 該文以2016 年1 月—2018 年6 月該院收治的56 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，對比分析內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床價值，以期為臨床治療方案的優(yōu)選提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該研究的56 例對象均為該院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，所有患者均經(jīng)臨床檢查及X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診。 臨床分組根據(jù)患者的手術(shù)治療方式予以分配， 將其分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組26 例和內(nèi)固定術(shù)組30 例。2 組患者一般資料分布：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組：性別：男性、女性分別為15 例、11例；年齡：62～71 歲，平均（64.05±4.12）歲；骨折原因：摔傷13 例，交通事故傷7 例，高空墜落傷6 例；骨折分型（改良Evans 分型標(biāo)準(zhǔn)）：IIIA 型、IIIB 型、IV 型依次4 例、13 例、9 例。 內(nèi)固定術(shù)組：性別：男性、女性分別為16 例、14 例；年齡：60～72 歲，平均（63.86±4.05）歲；骨折原因：摔傷16 例，交通事故傷8 例，高空墜落傷6 例；骨折分型（改良Evans 分型標(biāo)準(zhǔn)）：IIIA 型、IIIB 型、IV 型依次5 例、15 例、10 例。 2 組患者性別、年齡等一般病歷資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均自愿簽署倫理學(xué)知情同意書，且該研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組26 例患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，即根據(jù)患者病情行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)治療。 首先，予以患者全麻后協(xié)助其取健側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將皮膚、皮下組織及筋膜依次逐層切開，促使骨折部分、股骨頸充分暴露后，予以股骨頸近端截取，將股骨頭取出。然后，針對性開展人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：確?；颊咦巧窠?jīng)不被損傷的基礎(chǔ)上， 將髖臼充分顯露，橫韌帶予以保留，將髖臼軟骨去除，直至軟骨下骨，保持髖臼呈20°～40°的前傾和40°～50°的外展， 后將術(shù)前設(shè)計并選擇好的假體植入，并采用兩枚螺釘予以良好固定，再將匹配的內(nèi)襯植入[2]。 人工股骨頭置換術(shù)：將患者股骨轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊予以良好整復(fù)后，將其采用臨時固定鉗予以固定。 保持股骨頸呈15°左右的前傾，擴(kuò)髓后將患者雙下肢長度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性采用股骨頭試模予以測試，測試完成后將試模去除，將骨水泥注入，再將假體柄插入以支撐髓內(nèi)。 待骨水泥固化后， 將術(shù)前設(shè)計并選擇好的股骨頭假體予以安裝，予以關(guān)節(jié)囊修復(fù)，合理引流。 最后，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

內(nèi)固定術(shù)組30 例患者行PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。予以患者全麻，于牽引床上協(xié)助患者取仰臥位，于C形臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)下予以骨折閉合復(fù)位， 獲得滿意的復(fù)位效果后，行內(nèi)固定術(shù)治療。首先，于患者大轉(zhuǎn)子頂點處做一縱向小切口， 促使大轉(zhuǎn)子充分顯露后，將導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點處插入， 于C 形臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針準(zhǔn)確位于髓腔后，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，再行瞄準(zhǔn)器安裝，將長短、大小合適的主釘釘入。 然后，經(jīng)C 形臂X 線機(jī)透視顯示主釘位置滿意后，沿導(dǎo)針鉆孔，予以方旋刀片安裝， 經(jīng)瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)端交鎖螺釘擰入，再予以主釘尾帽安裝。 最后， 再次行C 形臂X 線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，予以傷口沖洗，止血，引流，予以手術(shù)切口逐層縫合，常規(guī)抗生素預(yù)防感染[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計并比較2 組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間及骨性愈合時間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 于2 組患者術(shù)后12 個月，分別予以定期隨訪觀察，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)予以患者髖關(guān)節(jié)功能評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分[4]。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后12 個月，隨訪觀察并統(tǒng)計2 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用中文版SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較處理。 首先，將該研究所記錄的數(shù)據(jù)分為計數(shù)數(shù)據(jù)和計量數(shù)據(jù)兩種，表示為頻數(shù)和率（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間比較前者進(jìn)行χ2檢驗，后者進(jìn)行t 檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2 組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（

表1 2 組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時間（d）住院時間（d）骨性愈合時間（月）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組(n=26)內(nèi)固定術(shù)組(n=30)t 值P 值76.45±7.45 47.35±5.35 8.353 0.021 418.24±45.28 254.35±24.45 10.782 0.003 2.43±0.45 5.15±1.02 7.435 0.030 17.47±3.24 24.35±3.29 8.432 0.018 4.36±0.32 4.78±0.36 1.724 0.913

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組平均手術(shù)時間長于內(nèi)固定術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量多于內(nèi)固定術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但臥床時間及住院時間均短于內(nèi)固定術(shù)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2 組患者平均骨性愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后12 個月， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者隨訪成功23 例，內(nèi)固定術(shù)組患者隨訪成功21 例。在髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組、內(nèi)固定術(shù)組依次為82.61%、66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后12 個月髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

在術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率上， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組、內(nèi)固定術(shù)組依次為11.5%、26.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用高分子聚乙烯、 金屬、陶瓷等材料制成相應(yīng)的人工關(guān)節(jié)假體，運用外科手術(shù)技術(shù)將其于人體患處植入，以實現(xiàn)對患病關(guān)節(jié)功能的代替，進(jìn)而達(dá)到緩解疾病癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[5]。本研究中：

在手術(shù)效果上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組平均手術(shù)時間長于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05），術(shù)中出血量多于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05），但臥床時間及住院時間均短于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05）。在手術(shù)操作原理上，PFNA 內(nèi)固定術(shù)是采用髓內(nèi)釘直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定起來的手術(shù)，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過將病變的關(guān)節(jié)組織完整的切除，更換成人工的關(guān)節(jié)，通過人工關(guān)節(jié)的假體完成和替代病變的關(guān)節(jié)，促進(jìn)患者恢復(fù)正常的日常生活，達(dá)到治愈終末期骨關(guān)節(jié)疾病的作用[9]。 相比而言，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)操作流程更為復(fù)雜，操作步驟更為精細(xì)，故其手術(shù)時間相對較長，術(shù)中出血量較多。但相較于內(nèi)固定術(shù)， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)更符合解剖生理學(xué)特點，可獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，通過對病變關(guān)節(jié)、股骨頭的置換，能夠快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而降低手術(shù)時間，加快康復(fù)進(jìn)程，減少臥床時間[6]。

在髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療下患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果優(yōu)于PFNA 內(nèi)固定術(shù)。本研究中，在髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組高于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05）。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)存在髖關(guān)節(jié)中心定位困難，不易恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)環(huán)境等挑戰(zhàn)，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)通過對關(guān)節(jié)解剖及關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入研究，及對關(guān)節(jié)假體材料的合理選擇和設(shè)計，更利于細(xì)胞遷移、增殖與分化，為骨組織修復(fù)提供良好的環(huán)境，從而在髖關(guān)節(jié)恢復(fù)中更具應(yīng)用優(yōu)勢[7]。

在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組感染并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，但總發(fā)生率低于PFNA 內(nèi)固定術(shù)。 該研究中，在術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率上人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組低于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05）。 一方面，內(nèi)固定術(shù)下，患者臥床周期長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，造成壓瘡、肺部感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險較高；但另一方面，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染是最常見的并發(fā)癥類型，這就要求臨床上應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范無菌手術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑預(yù)防性應(yīng)用抗生素[8]。

在與該研究相關(guān)的文獻(xiàn)報道上，許紅林[9]等對比分析了人工關(guān)節(jié)置換和PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時間(74.44±14.09)min，較髓內(nèi)釘組(87.76±11.82)min短（P<0.05）；而該研究中依次為（76.45±7.45）、（47.35±5.35）min，關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間較內(nèi)固定組長（P<0.05）。 在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，關(guān)節(jié)置換組的3.5%，較髓內(nèi)釘組的15.78%少（P<0.05）；該研究中，依次為11.54%、26.67%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05），兩項研究結(jié)果一致。 在Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組的96.50%，與髓內(nèi)釘組的98.25%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而該研究中，在髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組、內(nèi)固定術(shù)組依次為82.61%、66.67%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組高于內(nèi)固定術(shù)組（P<0.05）。

綜上所述，相較于PFNA 內(nèi)固定術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療下患者康復(fù)效果及對髖關(guān)節(jié)功能的改善效果更佳，且術(shù)后總并發(fā)癥少，但手術(shù)時間長，出血量較多，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)性要求較高，具體實踐中應(yīng)根據(jù)患者的個體情況予以優(yōu)化選擇。