張煥峰

山東省煤炭泰山療養(yǎng)院（山東泰安煤礦醫(yī)院）血液透析室，山東泰安 271000

血液透析是腎功能衰竭患者、尿毒癥患者的常用治療手段，其對于清除患者體內(nèi)多余代謝廢物和維持電解質(zhì)平衡具有重要的作用[1-3]。高磷血癥是血液透析患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，容易造成患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D 代謝障礙等多種疾病，且與心瓣膜鈣化、冠狀動脈鈣化等心血管并發(fā)癥有著密切的聯(lián)系[4]。對透析并發(fā)高磷血癥患者，單一的血液透析治療很難達(dá)到理想的治療效果，血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案療效更加顯著[5]。 該文選擇該院2019 年1月—2020 年1 月收治的尿毒癥高磷血癥患者50 例，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)按隨機(jī)分為對照組和研究組， 每組25例，就血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案的臨床療效進(jìn)行對比實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院接受治療的尿毒癥高磷血癥患者50 例為研究對象，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)按隨機(jī)分組原則，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組25 例。對照組25 例患者中，男13 例，女12 例；年齡36～72 歲，平均（52.42±18.12）歲；疾病類型包含慢性腎小球腎炎、高血壓腎病和多囊腎病3 種。研究組25 例患者中，男11 例，女14 例；年齡37～69 歲，平均（52.87±15.89）歲；疾病類型包含慢性腎小球腎炎、高血壓腎病和多囊腎病3 種。 兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

50 例尿毒癥高磷血癥患者血清磷檢查， 結(jié)果均超過1.78 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)。 該組研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過。 50 例患者對該組研究全部內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受飲食控制治療，入院后患者接受碳酸鈣或醋酸鈣口服治療，同時(shí)接受常規(guī)抗凝治療。

對照組患者行單一血液透析治療方案。透析機(jī)與透析液采用原裝配置，透析液流量控制在500.0 mL/min標(biāo)準(zhǔn)，鈣離子濃度控制在1.5 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)，患者每周接受3 次血液透析治療，4 h/次。

研究組患者行血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案。將灌流器與透析器連接，灌流器的序列在前，首先對管腔行肝素生理鹽水沖洗處理， 確認(rèn)管內(nèi)空氣排出后， 將引流量控制在25～200 mL/min。 依照60.0～80.0 U/kg 標(biāo)準(zhǔn)給予患者低分子肝素鈣靜脈推注，引流時(shí)間2 h，2 h 后取下灌流器，繼續(xù)2 h 的血液透析，患者凈脫水量應(yīng)等于患者自身體重的4%～5%。 兩組患者均接受為期兩月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，分別就兩組患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血鈣（Ca）、血磷（P）和血甲狀旁腺素（iPTH）等相關(guān)指標(biāo)的變化情況實(shí)施對比。

治療期間，統(tǒng)計(jì)、對比兩組患者的心血管疾病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組與對照組患者治療前的各項(xiàng)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，研究組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)均得到改善，但研究組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

研究組25 例患者中1 例患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，心血管并發(fā)癥的發(fā)生率為4%，而對照組25 例患者中6 例出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，心血管并發(fā)癥的發(fā)生率為24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.152，P<0.05）。

3 討論

對于慢性腎臟病患者，高磷血癥是一種常見且重要的病理現(xiàn)象， 在持續(xù)性血液透析患者中尤為常見。血磷含量過高可對甲狀旁腺產(chǎn)生直接刺激，使其分泌甲狀旁腺激素，這對于甲狀旁腺細(xì)胞增生具有刺激作用，由此可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良、維生素D 代謝障礙、腎性貧血等問題[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血磷過高可導(dǎo)致鈣磷沉積增高，促進(jìn)轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，同時(shí)鈣磷會在患者心血管、腎等軟組織部位沉積，增加患者頸動脈鈣化、冠狀動脈鈣化等風(fēng)險(xiǎn)，即高血磷是終末期腎病患者發(fā)生心血管疾病的重要影響因素[7]。 高血磷還會明顯增加患者的病死率，相關(guān)研究指出，患者血磷指標(biāo)每上升0.32 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)， 患者的相對死亡危險(xiǎn)性就會上升6.0%。 因此，加強(qiáng)透析并發(fā)高血磷癥患者的治療，優(yōu)選科學(xué)的治療方案， 控制患者相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，是提高治療效果，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[8]。

根據(jù)KDIGO 指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CKD3～5 期的患者應(yīng)控制其血磷指標(biāo)在正常范圍。對于患者的治療和血磷控制，需從多個方面入手[9]。飲食控制是最基礎(chǔ)的治療措施，通過控制磷的攝入量，可以從源頭降低患者的血磷水平。 一般來說，患者每天的攝入量不得高于1 000 mg 標(biāo)準(zhǔn)，以800 mg 標(biāo)準(zhǔn)為宜，以降低腸道磷的吸收量。 但考慮到血液透析患者蛋白質(zhì)過量消耗，飲食控制不可過度，要確保營養(yǎng)的有效攝入，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，也因此飲食控制治療的實(shí)際效果相對有限[10]；合理使用磷結(jié)合劑也是一種較有效的措施。含鋁制劑的磷結(jié)合劑可以有效降低患者血磷水平，但此類藥物不宜長期、過量使用，過度的鋁會導(dǎo)致貧血、骨病、癡呆等問題。 碳酸鈣等含鈣結(jié)合劑也具有較好的表現(xiàn)，但劑量較大，同時(shí)近30%的患者存在高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此也需要謹(jǐn)慎使用[11]；血液透析也具有清除磷的作用，但單一的血液透析，其清除作用相對有限。 磷進(jìn)入人體后，大部分的磷會在人體細(xì)胞內(nèi)儲存，并且磷的轉(zhuǎn)移速度較慢，由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外的過程較為漫長，單次血液透析大致可以清除800 mg的磷，效率較為低下。 血液透析對于磷的清除作用與透析膜的選擇不存在相關(guān)性，高通量透析膜和低通量透析膜之間并沒有明顯差異。 另外，患者不能接受高頻率的血液透析治療，一般3 次1 周，4 h/次，有限的治療很難達(dá)到有效控制血磷水平的目的。患者接受血液透析，僅部分中分子和小分子可以順利通過，包括尿素氮、肌酐等，對于蛋白結(jié)合毒素并沒有較好的清除效果，而血液灌流器對于中分子、大分子和蛋白結(jié)合毒素有著良好的清除表現(xiàn)，包括甲狀旁腺素等細(xì)胞因子和多肽類中分子，因此聯(lián)合使用血液透析和血液灌流，可以起到更理想的血磷控制效果。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況對比（）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況對比（）

組別研究組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值BUN（mmol/L）治療前 治療后Scr（μmol/L）治療前 治療后Ca（mmol/L）治療前 治療后P（mmol/L）治療前 治療后iPTH（ng/L）治療前 治療后28.24±12.26 28.15±12.28 0.251＞0.05 13.62±5.42 16.83±5.84 2.014＜0.05 1142.66±468.25 1139.48±501.52 0.023＞0.05 510.47±202.94 630.74±208.37 2.067＜0.05 2.11±1.01 2.07±1.08 0.135＞0.05 2.02±1.01 2.08±1.08 0.248＞0.05 2.27±0.42 2.27±1.06 0.000＞0.05 1.75±0.51 2.33±0.47 4.181＜0.05 286.33±30.75 287.63±28.94 0.154＞0.05 258.12±27.71 287.22±28.15 3.683＜0.05

該組研究結(jié)果表明： 治療后， 研究組患者的P（1.75±0.51）mmol/L、iPTH（258.12±27.71）ng/L 優(yōu)于對照組的（2.33±0.47）mmol/L 和（287.22±28.15）ng/L（P<0.05），研究組患者心血管疾病發(fā)生率4%遠(yuǎn)低于對照組的24%（P<0.05），這與胡敏等[11]的研究結(jié)果研究組的研究組患者的P（1.36±0.45）mmol/L、iPTH（241.26±24.39）ng/L 優(yōu)于對照組的（2.04±0.52）mmol/L 和（269.68±31.46）ng/L（P<0.05），基本一致。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案對透析并發(fā)高磷血癥患者療效顯著，可有效控制降低相關(guān)指標(biāo)，維持患者血磷水平降至正常水平，同時(shí)可以降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 加強(qiáng)疾病控制和改善預(yù)后，具有較高的臨床推廣價(jià)值。