楊佳康，邱勝利，吳坤，韓斌，曹廣輝，劉濤，王林，包愛軍

合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230011

重型顱腦損傷有著較高的殘疾率以及病死率，患者常存在意識障礙，其顱內(nèi)壓水平升高，多數(shù)伴有腦疝、腦水腫、腦腫脹等，若不能得以及時(shí)的治療干預(yù)，則會對患者的生命造成嚴(yán)重威脅[1-2]。對于符合手術(shù)指征的患者，需施行開顱血腫清除術(shù)（視病情決定是否去骨瓣減壓），患者術(shù)后會出現(xiàn)神志瞳孔改變、生命體征改變等繼發(fā)性損傷體征。重型顱腦損傷患者繼發(fā)性體征出現(xiàn)后，實(shí)施CT 等影像學(xué)檢查，難以對患者的具體顱內(nèi)壓情況進(jìn)行客觀評價(jià)[3-4]。以往常通過骨窗張力、神志瞳孔改變主觀地判斷顱內(nèi)壓變化。近年來，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，可實(shí)時(shí)對患者的顱內(nèi)壓變化和趨勢監(jiān)測，指導(dǎo)患者接受更加有針對性的治療，以此促進(jìn)患者預(yù)后的改善。 該研究主要對該科室2017 年1 月—2020 年1 月30 例重型顱腦損傷患者術(shù)后施行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的價(jià)值作回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院神經(jīng)外科60 例重型顱腦損傷接受手術(shù)的患者，以是否施行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，分為監(jiān)測組(n=30)和對照組(n=30)。 監(jiān)測組中，年齡21～69 歲，平均（34.56±3.25）歲；男18 例，女12 例；按顱腦出血的部位統(tǒng)計(jì)，單純硬膜外血腫8 例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷8 例，單純急性硬膜下血腫9 例，腦挫裂傷5 例。對照組中，年齡22～70 歲，平均（35.12±2.87）歲；男19 例，女11 例；按顱腦出血的部位統(tǒng)計(jì)，單純硬膜外血腫9 例， 急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷7 例，單純急性硬膜下血腫10 例，腦挫裂傷4 例。兩組重型顱腦損傷患者的基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性較好，患者或其家屬均知情同意該研究，且該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有重型顱腦損傷患者在入院后，均對其各項(xiàng)檢查完善，實(shí)施對癥治療干預(yù)，強(qiáng)化患者監(jiān)護(hù)，做好手術(shù)準(zhǔn)備，急診行開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)外血腫，視病情決定是否去骨瓣減壓。 監(jiān)測組除實(shí)施血腫清除術(shù)外，同時(shí)行側(cè)腦室顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)后使用顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，并記錄顱內(nèi)壓值變化。根據(jù)患者的病情變化決定顱內(nèi)壓探頭放置的時(shí)間， 一般不超過10 d。

監(jiān)測組術(shù)后實(shí)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)中將帶引流管的Codman 顱內(nèi)壓傳感器帶腦室導(dǎo)管（型號31341）通過Kocher 點(diǎn)穿刺，置入同側(cè)側(cè)腦室，一般置入側(cè)腦室前角，然后調(diào)零、記錄零值。 術(shù)后與Codman 專用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀連接，以顱內(nèi)壓監(jiān)測儀實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，時(shí)間一般為3～10 d，并記錄患者的動態(tài)顱內(nèi)壓水平。其中顱內(nèi)壓5～15 mmHg 表示為正常，輕度增高為15～20 mmHg，中度增高為20～40 mmHg，重度增高為40 mmHg 以上。 根據(jù)顱內(nèi)壓變化的范圍，及時(shí)決定脫水方案及是否手術(shù)干預(yù)。 當(dāng)顱內(nèi)壓＜20 mmHg 時(shí)，多屬一般性腦水腫反應(yīng)，予以保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降低體溫；20 mmHg＜顱內(nèi)壓＜40 mmHg 時(shí)，持續(xù)超過15 min 以上，加用脫水劑治療及增加腦脊液外引流以降低顱內(nèi)壓，復(fù)查CT 了解顱內(nèi)情況變化，必要時(shí)再次手術(shù)減壓； 顱內(nèi)壓＞40 mmHg, 持續(xù)超過15 min 以上，經(jīng)脫水治療無效，視為再次手術(shù)的指征，復(fù)查頭顱CT 后，急診手術(shù)。

對照組術(shù)后常規(guī)脫水降顱壓，甘露醇125～250 mL，每6～8 小時(shí)一次，根據(jù)病情，必要時(shí)加用呋塞米。使用傳統(tǒng)方法判斷顱內(nèi)壓，包括骨窗張力、患者的神志瞳孔、生命體征等，若發(fā)現(xiàn)患者存在顱內(nèi)壓水平升高的情況，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果，調(diào)整脫水治療的方案，以及決定是否再次手術(shù)干預(yù)。

兩組重型顱腦損傷患者術(shù)后，均常規(guī)實(shí)施營養(yǎng)支持、促醒、床邊康復(fù)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)國際通用的格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（glasgow coma scale，GCS） 和格拉斯哥預(yù)后分級(glasgow outcome scale，GOS)對監(jiān)測組、對照組患者的預(yù)后進(jìn)行評估；記錄患者術(shù)后1 周、2 周及出院時(shí)的GCS 評分，并記錄患者出院時(shí)的GOS 評分。 其中GOS 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后死亡(1 分)、植物生存(2 分)、嚴(yán)重殘疾（3 分）、中度殘疾（4 分） 、預(yù)后良好（5 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況分析

監(jiān)測組重型顱腦損傷患者的預(yù)后情況，顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況分析對比[n(%)]

2.2 GCS 評分分析

兩組術(shù)后1 周、2 周及出院時(shí)GCS 評分均較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測組術(shù)后1 周、2周及出院時(shí)的GCS 評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者GCS 評分對比[()，分]

表2 兩組患者GCS 評分對比[()，分]

組別監(jiān)測組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 出院5.66±1.90 5.81±1.63 0.414 0.680 8.23±0.80 7.02±1.26 5.722＜0.001 10.66±1.90 8.81±1.63 5.105＜0.001 11.97±2.85 9.22±3.17 4.499＜0.001

2.3 典型病例

患者男，30 歲，因車禍傷急診入院。 入院時(shí)頭顱CT 提示左額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左額骨、眶骨多發(fā)骨折（圖1）。 入院后左側(cè)瞳孔散大，GCS 5 分， 急診行左額顳開顱腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+左側(cè)腦室顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT 提示血腫基本清除，顱內(nèi)壓探頭位于左側(cè)腦室內(nèi)（圖2）。 術(shù)后予持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，提示顱內(nèi)壓在8~25 mmHg 波動， 根據(jù)顱內(nèi)壓波動調(diào)整脫水方案，當(dāng)顱內(nèi)壓高于15~20 mmHg 時(shí)，予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、床頭抬高、保持呼吸道通暢；當(dāng)顱內(nèi)壓高于20 mmHg時(shí)，加用甘露醇125 mL 靜滴。 術(shù)后第6 天，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓持續(xù)高于40 mmHg， 靜滴甘露醇后無緩解，立即復(fù)查頭顱CT，提示彌漫性腦腫脹、環(huán)池顯影不清（圖3），急診行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。 術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)在15 mmHg 以下，意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)（圖4）?；颊呓?jīng)積極康復(fù)順利出院，恢復(fù)良好（GOS 5 分，GCS 14 分）。

圖1 入院頭顱CT 檢查結(jié)果

圖2 血腫清除術(shù)后顱腦CT 復(fù)查結(jié)果

圖3 彌漫性腦腫脹CT 檢查結(jié)果

圖4 去骨瓣減壓術(shù)后CT 檢查結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，患者損傷發(fā)生后，會出現(xiàn)腦灌注降低、顱內(nèi)壓水平升高的情況，若患者不能得以及時(shí)的治療，則會出現(xiàn)腦組織不可逆性損害，因此，應(yīng)給予患者及時(shí)有效的治療，來促進(jìn)其預(yù)后的改善[5-6]。 患者會因?yàn)槭中g(shù)及創(chuàng)傷，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦灌注不足，繼發(fā)腦組織缺血缺氧，嚴(yán)重影響其預(yù)后[7]。 因此，客觀、實(shí)時(shí)地獲得患者術(shù)后的顱內(nèi)壓值，及時(shí)地指導(dǎo)臨床用藥，準(zhǔn)確地判斷手術(shù)指征，對于改善患者的預(yù)后具有重大價(jià)值。

傳統(tǒng)的顱腦外傷術(shù)后通常根據(jù)骨窗壓力來觀察顱內(nèi)壓改變，其指標(biāo)帶有較強(qiáng)的主觀性，且無法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測，即使結(jié)合神志、瞳孔等生命體征變化，判斷顱內(nèi)壓的變化仍存在不可避免的誤判。而有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭， 由于直接將壓力傳感器置入側(cè)腦室內(nèi)，可準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，并且還可以設(shè)定報(bào)警范圍，提醒關(guān)注異常的顱內(nèi)壓升高，并可在顱內(nèi)壓升高時(shí)開放腦室外引流管，在一定程度上也可以緩解顱內(nèi)壓。 及時(shí)地復(fù)查頭顱CT 明確顱內(nèi)壓波動的原因，作出相應(yīng)的處理，其準(zhǔn)確性、時(shí)效性是傳統(tǒng)方法無法比擬的。

該研究中， 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級指數(shù)評價(jià)，監(jiān)測組患者術(shù)后的預(yù)后情況優(yōu)于對照組；監(jiān)測組術(shù)后1周、2 周及出院時(shí)的GCS 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）； 表明持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以有效地指導(dǎo)患者術(shù)后的治療，包括是否脫水、脫水藥使用的劑量與時(shí)機(jī)、是否需要再次進(jìn)行開顱手術(shù)， 從而改善患者的預(yù)后。葉春芬等[8]研究表明，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測組患者， 其GOS 預(yù)后良好率為31.67%，明顯高于非監(jiān)測組患者的預(yù)后良好率15.00%。 該研究結(jié)果與葉春芬等研究結(jié)果相比，一致性較高，且該研究同時(shí)進(jìn)行了GCS 評分的對比， 表明該研究具有一定的參考價(jià)值。

以往臨床主要通過骨窗壓力、 神經(jīng)系統(tǒng)體征變化、瞳孔變化、生命體征情況等對重型顱腦損傷患者的病情判斷，評估患者是否存在顱內(nèi)壓水平升高的情況，往往不能準(zhǔn)確地指導(dǎo)脫水藥物的使用，且可能錯(cuò)過了再次減壓手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，病情控制效果并不理想[9]。 持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，可及時(shí)、準(zhǔn)確對患者瞬間相關(guān)顱內(nèi)壓變化檢測，及時(shí)對病情變化情況發(fā)現(xiàn)，更好為患者針對性的治療提供參考依據(jù)[10]。

在上述該科典型病例中，患者第一次手術(shù)效果滿意，血腫基本清除，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)。 在術(shù)后的治療中，根據(jù)實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓結(jié)果靈活調(diào)整脫水藥的使用。在病程第6 天，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓異常增高，考慮為腦水腫高峰期，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并結(jié)合顱內(nèi)壓持續(xù)大于40 mmHg，急診行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)， 及時(shí)有效地緩解了顱高壓。 如果該病例未施行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，以傳統(tǒng)的顱內(nèi)壓管理辦法， 很難在早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓異常增高，可能等到患者腦疝時(shí)才復(fù)查CT， 往往錯(cuò)過最佳減壓手術(shù)時(shí)機(jī)，不利于患者的預(yù)后。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術(shù)后施行持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可準(zhǔn)確、及時(shí)地指導(dǎo)脫水方案，判斷手術(shù)指征，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。