楊艷平

巨野縣人民醫(yī)院康復(fù)科，山東巨野 274900

腦卒中是腦血管疾病主要類型之一，有較高的發(fā)病率、致殘率以及致死率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使腦卒中病死率明顯下降。但因該病易出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失、腦血液循環(huán)障礙等癥狀，有70%以上的存活患者多在發(fā)病1 周內(nèi)出現(xiàn)偏癱，遺留不同程度的肢體障礙，影響日常生活能力[1-2]。 由于卒中后運(yùn)動(dòng)障礙是因軀體核心肌群活動(dòng)喪失，在康復(fù)訓(xùn)練期間需注意鍛煉核心肌群的能力[3]。 現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的作用效果是目前公認(rèn)的鍛煉措施，但其康復(fù)效果仍未無(wú)分獲得讓人滿意的效果。中醫(yī)將腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙歸屬于“痹證”“痙病”范疇，因機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、閉塞神竅、筋脈失去濡養(yǎng)導(dǎo)致[4]。靳三針是在1980 年代初期即由靳瑞教授創(chuàng)立的靳三針療法，是嶺南針灸學(xué)派的重要內(nèi)容，對(duì)腦卒中后肢體障礙、失語(yǔ)等疾病有著明顯作用[5]。該研究選取該院2018 年1 月—2019 年12 月期間收治的97例腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者，探討靳三針聯(lián)合循序漸進(jìn)式訓(xùn)練治療的效果，旨在為康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究符合該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過(guò)。 選取該院收治的97 例腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者，按不同康復(fù)方法分為兩組，對(duì)照組45 例，男28例，女17 例；年齡45~72 歲，平均（55.68±6.15）歲；病程7 d~3 個(gè)月，平均（1.08±0.20）個(gè)月；左側(cè)24 例，右側(cè)21 例；Brunnstrom 分期：Ⅲ期15 例，Ⅳ期23 例，Ⅴ期7 例。 觀察組52 例，男32 例，女20 例；年齡45~72歲， 平均（56.18±6.21） 歲； 病程7 d~3 個(gè)月， 平均（1.10±0.21）個(gè)月；左側(cè)28 例，右側(cè)24 例；Brunnstrom分期：Ⅲ期18 例，Ⅳ期25 例，Ⅴ期9 例。 兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中該病的治療標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)??；③有肢體障礙、肌張力升高現(xiàn)象；④意識(shí)清晰，認(rèn)知良好；⑤知情研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受其他治療；②伴有心、肝、腎等臟器疾?。虎劬癞惓?，認(rèn)知障礙者；④伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、凝血機(jī)制異常者；⑤因腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦外傷等疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦研究期間退出者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即進(jìn)行腦卒中常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)其準(zhǔn)確用藥，行下肢良肢位擺放，被動(dòng)肢體活動(dòng)；訓(xùn)練其坐位、橋式運(yùn)動(dòng)，積極鍛煉患者站立、步行功能。

對(duì)照組采用循序漸進(jìn)式訓(xùn)練： ①漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練。即根據(jù)患者肢體活動(dòng)、病情程度及不同姿勢(shì)反射，行床上訓(xùn)練，坐位平衡、站立平衡、步行、上下樓梯、日常生活能力訓(xùn)練。 床上訓(xùn)練是為急性期臥床階段患者，準(zhǔn)確擺放肢體、定時(shí)體位轉(zhuǎn)化。 早期進(jìn)行肌肉按摩，被動(dòng)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，并逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待能主動(dòng)活動(dòng)后，訓(xùn)練其坐位、站立平衡，在恢復(fù)平衡后，即逐漸訓(xùn)練其步行前準(zhǔn)備活動(dòng)，如踏步、桌椅轉(zhuǎn)移、扶持步行或平行杠間步行，注意屈膝動(dòng)作，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 訓(xùn)練日常生活能力，包括搭積木、投球、穿衣、進(jìn)餐、上廁所等日常行為，恢復(fù)期基本活動(dòng)。 ②漸進(jìn)式核心肌群訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者腹式呼吸，吸氣后憋氣3~6 s 后緩慢呼出，期間做提肛動(dòng)作，反復(fù)12 次，連續(xù)10 min。 訓(xùn)練患者Bobath 平衡能力，使肢體軀干做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作逐漸移至失衡處，使其自行返回到平衡位或中立位，連續(xù)15 min。 待恢復(fù)其具體功能后，可端坐在Bobath 球上，健側(cè)手提起1.5 kg 沙袋，伸直肘關(guān)節(jié)，行肩關(guān)節(jié)前屈，盡量上舉沙袋超過(guò)頭位，期間提肛，自主呼吸；健側(cè)手抓住一條1 m 的彈力繃帶，用力拉伸彈力繃帶，期間提肛，自主呼吸；反復(fù)10 min。 訓(xùn)練患者單腳橋式運(yùn)動(dòng)，仰臥位雙手抱胸，屈膝，患側(cè)盤腿置于健側(cè)腿，緩慢抬離臀部，使膝、髖、肩形成直線， 連續(xù)5 min。 ③漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。 使用Thera-Band 彈性阻力訓(xùn)練系統(tǒng)， 配備不同阻力的訓(xùn)練帶?；颊呷∽唬冗x擇最小彈性阻力的訓(xùn)練帶，一端系在凳腳，一端位于訓(xùn)練側(cè)肢體踝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者訓(xùn)練牽拉行伸膝訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到全范圍運(yùn)動(dòng)。 逐漸遞增訓(xùn)練阻力，1 次/d，30 min/次，連續(xù)4 周。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用靳三針，取穴：患側(cè)顳三針，遲緩癱取足三針（足三里、太沖、三陰交），痙攣癱采用下肢攣三針（鼠蹊、陰陵泉、三陰交）。顳三針垂直刺入至帽狀腱膜下，15°角沿皮快速、輕微、無(wú)需捻轉(zhuǎn)針刺入3.0 cm， 得氣后捻轉(zhuǎn)2 min， 捻轉(zhuǎn)頻率180~200次/min； 足三里： 于脛骨前緣外開一橫指， 直刺3.0~3.5 cm，太沖直刺1.5~2.0 cm，待感到下肢末端放射為宜；陰陵泉透刺，向陽(yáng)陵泉方向，直徑3.0~3.5 cm，三陰交向懸鐘刺入3.0~3.5 cm。 針刺后留針30 min，1次/d；連續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組于4 周評(píng)價(jià)其康復(fù)效果。①比較兩組肢體功能恢復(fù)情況，采用Fugl-Meyer 評(píng)分[7]評(píng)價(jià)，上肢66分、下肢34 分，評(píng)分隨肢體功能提高而增加；②比較兩組步行能力，即采用功能性步行分級(jí)（FAC）[8]評(píng)價(jià)，量表分為0~5 級(jí)，0 級(jí)：無(wú)法站立與行走；5 級(jí)：持續(xù)步行超過(guò)200 m，能獨(dú)立上下樓梯。 分級(jí)越高，步行能力越好；③比較兩組日常生活能力，使用Barther 指數(shù)[9]評(píng)價(jià)，量表涉及穿衣、進(jìn)食、上下樓梯、排便控制、步行、轉(zhuǎn)移等基本活動(dòng)，總分100 分，評(píng)分隨日常生活能力的提高而增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況

治療前不同組別患者的上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后患者的肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分較治療前增加，其中觀察組肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較[（），分]

表1 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較[（），分]

組別上肢治療前 治療后下肢治療前 治療后觀察組(n=52)對(duì)照組(n=45)t 值P 值29.36±6.42 30.18±6.51 0.623 0.535 53.65±5.68 42.89±6.17 8.939＜0.001 16.76±3.46 17.01±3.51 0.353 0.725 28.96±2.81 23.54±2.62 9.774＜0.001

2.2 兩組患者步行能力

治療前不同組別患者的步行能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后患者的步行能力評(píng)分較治療前增加，其中觀察組評(píng)分增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者步行能力FAC 評(píng)分比較[（），級(jí)]

表2 兩組患者步行能力FAC 評(píng)分比較[（），級(jí)]

組別 治療前 治療后觀察組(n=52)對(duì)照組(n=45)t 值P 值1.08±0.26 1.10±0.25 0.385 0.701 3.41±0.21 2.98±0.25 9.207＜0.001

2.3 兩組患者日常生活能力

治療前不同組別患者的日常生活能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后患者的日常生活能力提高， 且觀察組提高顯著， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表3。

表3 兩組患者日常生活能力比較[（，分]

表3 兩組患者日常生活能力比較[（，分]

組別 治療前 治療后觀察組(n=52)對(duì)照組(n=45)t 值P 值48.82±10.35 50.13±11.24 0.597 0.552 76.61±9.82 64.03±10.47 6.073＜0.001

3 討論

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病主要類型之一，以局灶性神經(jīng)功能缺損為特征。 運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中后患者主要并發(fā)癥， 當(dāng)前對(duì)其治療無(wú)明確方法，如巴氯芬、乙哌立松等松弛肌肉的藥物，但不良反應(yīng)多，作用不確定。 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者的有效方法，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)康復(fù)治療的重要措施。 循序漸進(jìn)式訓(xùn)練是依據(jù)患者特點(diǎn)、恢復(fù)情況制定的循序漸進(jìn)護(hù)理，行床上訓(xùn)練，坐位平衡、站立平衡、步行、上下樓梯、日常生活能力訓(xùn)練，具有階段性雙向互動(dòng)特征，使整個(gè)康復(fù)過(guò)程更具針對(duì)性、合理性，早期主動(dòng)性肢體活動(dòng)能減輕肌肉誤用，促進(jìn)肢體活動(dòng)的恢復(fù)。 軀干核心肌群的能力決定著患者的步行能力、平衡能力，通過(guò)漸進(jìn)式核心訓(xùn)練，從淺層肌群誘導(dǎo)至深層核心肌群，以此改善患者深層、淺層核心肌群的平衡能力，進(jìn)而增強(qiáng)腰部肌肉力量，提高神經(jīng)控制效果。 漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是以逐級(jí)增加訓(xùn)練阻力難度，采用有不同阻力的彈力訓(xùn)練帶為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)提供不同阻力，以此增強(qiáng)患者的肌力以及肌肉延展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，能提高患者的主動(dòng)性及積極性，有助于肢體活動(dòng)的改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)治療雖然能有效控制肢體痙攣，但康復(fù)方法多樣，受地區(qū)、水平的限制，對(duì)治療師的要求以及患者的依從性也較高，因此僅靠康復(fù)方法難以取得顯著效果。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙是因經(jīng)脈瘀阻、氣虛血瘀，血不養(yǎng)筋、肝腎虧虛，造成痙病發(fā)生。 針灸在該病方面的治療有顯著效果，其針灸療法較多，如傳統(tǒng)體針、腹針、火針、巨刺法等。但對(duì)針灸的手法選擇、療程均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 靳三針是一種新的針灸學(xué)派，因腦卒中是與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)相關(guān)，顳三針處于足少陽(yáng)膽經(jīng)分布的區(qū)域，肝膽相表里，能疏通肝膽、經(jīng)脈氣血，促使少陽(yáng)生發(fā)之機(jī)，促使患者肢體活動(dòng)的恢復(fù)；同時(shí)顳三針處于感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)，依據(jù)頭皮-皮質(zhì)相應(yīng)理論，所產(chǎn)生的生物電效應(yīng)能直接達(dá)到大腦皮質(zhì)，促使受損區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[10-11]；足三里作為足陽(yáng)明經(jīng)穴位，對(duì)下肢肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙有顯著效果。 鼠蹊與軀體結(jié)締組織、肌肉相關(guān)，針刺該部位能緩解肌肉痙攣，且該部位有隱神經(jīng)分支， 能促使肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)[12]。因此腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的針刺，加之運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能直接作用于腦內(nèi)靶點(diǎn)，促使腦功能的重塑。該組研究中，觀察組治療后上肢、下肢運(yùn)動(dòng)及步行能力評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；且觀察組治療后日常生活能力（76.61±9.82） 分高于對(duì)照組的評(píng)分 （64.03±10.47） 分 （P<0.05）。 其結(jié)果與曾麗蘭等[12]研究相一致，在其研究中聯(lián)合治療組 （68.90±10.56） 分高于認(rèn)知訓(xùn)練組的（59.10±10.21）分（P<0.05）。 多研究表明，靳三針聯(lián)合循序漸進(jìn)式訓(xùn)練能促使腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者肢體功能恢復(fù)，有助于其日常生活能力的提高。 其原因可能是積極循序漸進(jìn)式訓(xùn)練能提高患者主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，促使肢體運(yùn)動(dòng)的改善；且結(jié)合靳三針，促使局部血液循環(huán)以及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)， 進(jìn)而能提高其肢體功能，改善日常生活能力。

綜上所述，靳三針聯(lián)合循序漸進(jìn)式訓(xùn)練能夠促使腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者肢體功能的恢復(fù)，改善其步行能力，有積極的推廣意義。