司祝兵 黃先甲 左傳宏

脛骨平臺(tái)骨折通常是由高能量損傷引起；但在骨質(zhì)疏松老年人群體中，多由于低能量損傷引起。脛骨平臺(tái)骨折占成人骨折的 1%～2%[1]，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)如半月板、軟骨及韌帶的損傷等。治療不當(dāng)將導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎及各種病理變化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。治療目標(biāo)原則遵循關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)下肢正常力線、早期功能鍛煉，同時(shí)降低并發(fā)癥[2]。根據(jù) Schatzker 分型，Ⅰ～Ⅲ 型骨折是發(fā)生在脛骨外側(cè)平臺(tái)的低能損傷[1]。移位型脛骨平臺(tái)骨折一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定 ( open reduction internal fixation，ORIF ) 治療。由于 ORIF 術(shù)中廣泛的軟組織剝離，導(dǎo)致術(shù)后感染、血腫形成、切口裂口和創(chuàng)緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生[3]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡在臨床運(yùn)用迅速普及，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定( arthroscopically-assisted reduction and internal fixation，ARIF ) 作為一種替代 ORIF 的微創(chuàng)術(shù)式逐漸進(jìn)入臨床視野，具有減少術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行治療[4]。因此，本研究通過比較脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況及影像學(xué)特點(diǎn)，旨在評(píng)估 ORIF 與 ARIF 的臨床治療差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合手術(shù)指征：脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷 / 分離 ＞ 3 mm，平臺(tái)增寬 ＞ 5 mm 或內(nèi)翻 /外翻 ＞ 10°；( 2 ) Schatzker 分型 Ⅰ～Ⅲ 型；( 3 ) 術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)影像學(xué) ( X 線片、CT 及三維重建 ) 評(píng)估及診斷為脛骨平臺(tái)骨折。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型；( 2 ) 開放性骨折、多發(fā)骨折或病理性骨折；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)既往外傷史、手術(shù)史或合并關(guān)節(jié)畸形等病變；( 4 )伴重要血管神經(jīng)損傷或骨筋膜隔室綜合征；( 5 ) 嚴(yán)重慢性心肝腎等疾??；( 6 ) 精神異常、依從性差。

二、一般資料

選取我院在 2017 年 1 月至 2019 年 1 月收治的 60 例脛骨平臺(tái)骨折患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為 ARIF 組與 ORIF 組各 30 例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，具有可比性( 表 1 )。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，入組患者均知曉本次研究目的且簽署知情同意書。

三、方法

入院后所有患者采用長腿包踝關(guān)節(jié)支具外固定患肢。給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，待水腫和皮膚狀況好轉(zhuǎn)時(shí)，進(jìn)行手術(shù)。所有患者均取仰臥位，全身麻醉成功后，上氣囊止血帶，在麻醉后檢查膝關(guān)節(jié)韌帶。

1. ARIF 組：標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)門用于觀察，前內(nèi)側(cè)門用于操作 ( 圖 1a )。首先，使用生理鹽水徹底清洗關(guān)節(jié)，清除血腫和游離骨碎片。在關(guān)節(jié)鏡觀察期間，處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并發(fā)癥。Prolene 縫線環(huán)或牽開器牽拉外側(cè)半月板，以暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)和骨折部位 ( 圖 1b )。本研究存在兩種固定方式：空心螺釘固定及支持接骨板固定?？招穆葆斢糜跓o粉碎或復(fù)位后骨折類型相對(duì)穩(wěn)定的患者，而存在粉碎性關(guān)節(jié)面或不穩(wěn)定骨折類型時(shí)，采用支持接骨板固定。Schatzker 分型 Ⅰ 型骨折中，鏡下探針進(jìn)行骨塊復(fù)位，直至平臺(tái)臺(tái)階消失，水平移位用復(fù)位鉗夾持內(nèi)外側(cè)平臺(tái)直至裂隙消失。復(fù)位滿意后 ( 圖 1c )，采用2 枚空心螺釘固定 ( 圖 1d )。Schatzker 分型 Ⅱ 型骨折復(fù)位較 Ⅰ 型或 Ⅲ 型骨折復(fù)位更難，因?yàn)楣钦垲愋桶ò枷莶糠趾团巡糠?，尤其是粉碎性骨折。首先，利用關(guān)節(jié)鏡確定骨折碎片數(shù)量、凹陷程度、劈裂部位和凹陷部位。以 ACL 導(dǎo)引器 ( 強(qiáng)生公司，美國 ) 引導(dǎo)，在塌陷關(guān)節(jié)面下 3 cm 處做 1 cm×1 cm骨窗，撬撥復(fù)位塌陷骨折塊，鏡下用探針平整關(guān)節(jié)面直至臺(tái)階消失后予內(nèi)固定，在骨缺損處植入自體髂骨后用關(guān)節(jié)鏡恢復(fù)關(guān)節(jié)平面后應(yīng)用支持接骨板固定 ( 圖 1e )。Schatzker 分型 Ⅲ 型骨折的治療方法與Ⅱ 型骨折相似，但更簡(jiǎn)單。Schatzker 分型 Ⅲ 型屬于外側(cè)平臺(tái)單純壓縮骨折。使用探針將壓縮骨折抬高，植入自體髂骨后用 2 枚空心螺釘固定骨折。骨折固定后鏡下對(duì)韌帶損傷修復(fù)：鏡下縫線 8 字固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；如交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷或體部斷裂，分別建立脛骨、股骨隧道，向隧道中引入自體腘繩肌肌腱、腓骨長肌腱行保留殘端的前后交叉韌帶重建術(shù)。半月板損傷：半月板撕裂處先行貫線牽引待內(nèi)固定后再修復(fù)。白區(qū)撕裂者行成形術(shù)，紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂者行垂直縫合修復(fù)，半月板桶柄樣撕裂行次全切除術(shù)。術(shù)畢，放置負(fù)壓引流加壓包扎后 1 天拔管。

表 1 兩組患者一般資料比較 ( n = 30 )Tab.1 Comparison of general information between the two groups( n = 30 )

2. ORIF 組：切口起自脛骨外側(cè)髁上緣，向內(nèi)下弧形延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，切開關(guān)節(jié)囊和半月板冠狀韌帶，修復(fù)或分離半月板，經(jīng)半月板進(jìn)至膝關(guān)節(jié)，屈膝顯露骨折面，清理關(guān)節(jié)腔及骨折端積血，依據(jù)骨折類型或是否塌陷選用直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位。Schatzker 分型 Ⅰ～Ⅲ 型骨折具體治療方法參照國內(nèi)學(xué)者曹建國等[5]所述。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷治療方式與 ARIF 組類似，在直視下進(jìn)行。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后給予 4 天抗生素預(yù)防治療。膝關(guān)節(jié)支具固定至少 4 周并禁止負(fù)重，術(shù)后 2 周在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下伸屈關(guān)節(jié)，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后 4 周逐漸增加到屈曲 90°。術(shù)后 8 周允許兩支拐杖輔助漸進(jìn)式負(fù)重，骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥 ( 切口感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合 )。

2. 膝關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)估：( 1 ) 膝關(guān)節(jié) Lysholm評(píng)分，有 8 項(xiàng)問題組成：疼痛、不安定感、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿及使用支撐物，分值 0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)癥狀越少；( 2 ) 膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分，有 6 項(xiàng)問題加減分項(xiàng)目：疼痛、功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形及肌力恢復(fù)，分值 0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好；( 3 ) 測(cè)量被動(dòng)和主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍，包括主動(dòng)屈曲、被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸展、被動(dòng)伸展，評(píng)估時(shí)間術(shù)后 12 個(gè)月。

3. 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)結(jié)果評(píng)估：( 1 ) 術(shù)后 12 個(gè)月采用 Rasmussen 放射評(píng)分評(píng)估影像學(xué)結(jié)果，該量表共3 個(gè)維度，采用四級(jí)評(píng)分法，滿分 18 分，分?jǐn)?shù)越高表示影像學(xué)評(píng)價(jià)越高；( 2 ) 術(shù)后 3 天及術(shù)后 12 個(gè)月測(cè)量脛骨平臺(tái)外側(cè)后傾角 ( posterior tilt angle of tibial plateau，PA )、內(nèi)翻角 ( tilt angle of the tibial plateau，TPA )、股脛角 ( femoro tibia angle，F(xiàn)TA ) 及膝關(guān)節(jié)間隙寬度，以脛骨前皮質(zhì)線測(cè)量軸時(shí) PA，以脛骨解剖軸測(cè)量軸時(shí) TPA，F(xiàn)TA 以股骨解剖軸及脛骨解剖軸測(cè)量軸時(shí) FTA。具體測(cè)量方法見圖 2。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料x-±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

圖 1 ARIF 操作步驟 a：ARIF 操作圖；b：關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)；c：關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位后形態(tài)；d：空心螺釘固定；e：支持接骨板固定圖 2 PA、TPA、FTA 及膝關(guān)節(jié)間隙寬度測(cè)量方法Fig.1 Operations of ARIF a: ARIF operation diagram; b: Morphology of tibial plateau fractures under arthroscopy; c: Morphology of tibial plateau fractures after reduction under arthroscopy; d: Cannulated screw fixation; e: Plate fixationFig.2 Measurement of PA, TPA, FTA and width of knee joint space

本組隨訪時(shí)間 12～15 個(gè)月，平均 ( 13.64±2.67 )個(gè)月，無隨訪病例。60 例內(nèi)固定均順利取出，取出時(shí)間 13～15 個(gè)月，平均取出時(shí)間 ( 12.54±1.18 ) 個(gè)月。ARIF 組患者術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均低于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，手術(shù)時(shí)間高于 ORIF組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，而并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 2 )。

二、兩組患者膝關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)估比較

ARIF 組患者 HSS 評(píng)分及被動(dòng)屈曲角度高于ORIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，而 Lysholm評(píng)分、主動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸展及被動(dòng)伸展比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 3 )。

表 2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 ( n = 30 )Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ( n = 30 )

三、兩組患者膝關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)評(píng)估比較

術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。術(shù)后 12 個(gè)月，ARIF 組患者膝關(guān)節(jié)間隙寬度低于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，Rasmussen 放射評(píng)分高于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，TPA、PA 及 FTA 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。典型病例見圖 3。

討 論

脛骨平臺(tái)骨折的損傷范圍很廣，包括從簡(jiǎn)單的類型到非常嚴(yán)重和復(fù)雜的損傷。任何治療目的都是解剖復(fù)位，恢復(fù)下肢力線并固定骨折端，以便膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，降低創(chuàng)傷后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是骨關(guān)節(jié)炎。既往 ORIF 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但可能會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如切口感染、關(guān)節(jié)僵硬等。ARIF 本質(zhì)上就是一種追求上述治療目的技術(shù)，最初由 Jennings[6]和 Caspari 等[7]提出。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照縱向研究是對(duì)接受 ARIF 或 ORIF 治療的 Schatzker 分型 Ⅰ 型、Ⅱ型、Ⅲ 型患者進(jìn)行長達(dá) 12 個(gè)月的隨訪，并證實(shí)接受ARIF 技術(shù)治療患者有更好的膝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)參數(shù)結(jié)果。

圖 3 患者，男，48 歲，Schatzker 分型 Ⅱ 型骨折a～b：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷并劈裂，關(guān)節(jié)面增寬；c：關(guān)節(jié)鏡下見脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)；d～e：術(shù)后 12 個(gè)月右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片示骨折愈合滿意；f～g：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)無礙，活動(dòng)度恢復(fù)正常Fig.3 Male, 48 years old, Schatzker type Ⅱfracture a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films of the right knee showed collapsed, split,and widened articular surface; c: Morphology of tibial plateau fracture was observed under arthroscopy;d - e: AP and lateral X-ray films 12 months after operation demonstrated well fracture healing; f - g:The right knee was slightly swollen; joint extension and flexion activities were normal; range of motion returned to normal

表 3 兩組患者膝關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)估比較 ( n = 30，x-±s )Tab.3 Comparison of knee symptoms and functions between the two groups ( n = 30, x- ± s )

表 4 兩組患者膝關(guān)節(jié)影像學(xué)結(jié)果評(píng)估比較 ( n = 30，x-±s )Tab.4 Comparison of knee imaging results between the two groups( n = 30, x- ± s )

與 ORIF 相比，ARIF 的主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過微創(chuàng)手術(shù)更清晰地看到關(guān)節(jié)內(nèi)間隙及骨折情況，并提供一個(gè)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷 ( 半月板、軟骨和韌帶損傷等 )診斷和處理的機(jī)會(huì)[8]。而半月板和軟骨及韌帶損傷可以在 30%～71% 脛骨平臺(tái)骨折患者觀察到[9]。ORIF 技術(shù)很難發(fā)現(xiàn)這些關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，常造成漏診，延誤治療[10]。事實(shí)上，在 ARIF 技術(shù)開展早期，Hung 等[11]及加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)[12]認(rèn)為在骨折復(fù)位和固定過程中，半月板或韌帶修復(fù)等額外的手術(shù)可能是費(fèi)時(shí)且復(fù)雜的，并導(dǎo)致其它不必要并發(fā)癥出現(xiàn)，建議骨折愈合后二期處理。

本研究證實(shí) ARIF 組患者膝關(guān)節(jié)間隙寬度低于ORIF 組患者，Rasmussen 放射評(píng)分高于 ORIF 組患者。表明 ARIF 技術(shù)能提供更好的影像學(xué)參數(shù)結(jié)果，達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)地內(nèi)固定作用。ARIF 技術(shù)不需要完全切開關(guān)節(jié)囊就可清楚地觀察到關(guān)節(jié)面各結(jié)構(gòu)損傷，準(zhǔn)確地了解關(guān)節(jié)面塌陷、移位程度，在鏡下采用探針等器械協(xié)助清理嵌插碎骨片及關(guān)節(jié)面復(fù)位，由于關(guān)節(jié)鏡光學(xué)系統(tǒng)的放大效應(yīng)，可以精確地控制復(fù)位結(jié)果，修整關(guān)節(jié)軟骨[13]。事實(shí)上，本研究在 12 個(gè)月的隨訪過程中并未觀察到 ARIF 技術(shù)治療患者出現(xiàn)螺釘及接骨板松動(dòng)現(xiàn)象。在手術(shù)過程中，筆者通過關(guān)節(jié)鏡來監(jiān)視固定螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)針方向以及擰入的松緊程度，防止螺釘松緊度不適，保證螺釘能達(dá)到把持力，這是ORIF 技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的。盡管 C 型臂機(jī)透視可以觀察到螺釘及接骨板位置，但也只是展現(xiàn)出二維平面效果。這均為手術(shù)完成后早期功能鍛煉提供了解剖基礎(chǔ)，更利于縮短患者術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間，也與本研究觀察到的結(jié)果一致[13]。在末次隨訪時(shí)，本研究觀察到 ARIF 組患者 HSS 評(píng)分及被動(dòng)屈曲角度高于 ORIF 組患者。說明 ARIF 技術(shù)能更好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。這與目前研究結(jié)果一致[14]。

最近一項(xiàng) Meta 分析比較 ORIF 和 ARIF 技術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為 0%～26%，而 ORIF 患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于 ARIF 患者[15]。本研究中大多數(shù)患者無并發(fā)癥，其中切口感染及深靜脈血栓是主要并發(fā)癥。3 例切口感染患者術(shù)后給予常規(guī)換藥及抗生素使用后均愈合；4 例深靜脈血栓患者常規(guī)給予低分子肝素抗凝，在術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查時(shí)，血栓均消失。另外 ORIF 組中 1 例骨折愈合延遲，末次隨訪時(shí)，骨折愈合良好。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上，主要擔(dān)憂問題是 ARIF技術(shù)會(huì)增加骨筋膜隔室綜合征風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究未觀察到骨筋膜隔室綜合征病例，但不應(yīng)低估這種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生來說，ARIF 手術(shù)時(shí)間往往會(huì)延長，而且在治療骨折時(shí)，可能會(huì)發(fā)生生理鹽水外滲。外科醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ARIF 技術(shù)，特別是在內(nèi)側(cè)平臺(tái)或雙髁骨折 ( Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型 ) 時(shí)，更需要大量生理鹽水沖洗和更長手術(shù)時(shí)間。因此，在目前臨床實(shí)踐中，筆者采用 ARIF 技術(shù)的惟一指征是脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。與 ORIF 技術(shù)相比，外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線更陡峭，操作技術(shù)要求高，可選擇的固定方式也更有限，還需掌握關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔探查、韌帶半月板修整等操作及關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、等離子射頻消融刀頭和刨削刀頭等材料使用技巧。正如本研究結(jié)果顯示 ARIF 技術(shù)所需要的時(shí)間顯著高于 ORIF 技術(shù)。而之前文獻(xiàn)報(bào)道 ARIF 技術(shù)所需手術(shù)時(shí)間短于ORIF 技術(shù)[17]。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，參與研究患者樣本較少，可能對(duì)觀察到的結(jié)果產(chǎn)生偏倚；其次，本研究隨訪時(shí)間過短，不足以觀察遠(yuǎn)期效果及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展情況。未來的研究將需要更大臨床隨機(jī)對(duì)照研究及更多隨訪時(shí)間來確定 ARIF 技術(shù)優(yōu)越性及在 Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型的治療效果。

綜上所述，ARIF 技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折是一種安全、有效的手術(shù)方法，它能在手術(shù)中提供精確診斷和有效治療，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)下肢力線。