馬超 李利 王華東 呂永威 原艷麗 王麗慧 楊亞鋒 張迎龍

完整的脊柱結(jié)構(gòu)是維持身體平衡與穩(wěn)定、保護(hù)脊髓、緩沖外部震蕩的重要保證。當(dāng)人體遭遇巨大暴力，如車(chē)禍、墜落或地震災(zāi)害時(shí)，脊柱連續(xù)性發(fā)生變化，可發(fā)生椎體骨折、脫位或脊髓損傷 ( spinal cord injury，SCI ) 等。脊柱損傷較輕者表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根損傷或 SCI。創(chuàng)傷性脊髓損傷( traumatic spinal cord injury，TSCI )，表現(xiàn)為截癱平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失和膀胱 / 腸道功能障礙，同時(shí)給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在美國(guó)，急性 TSCI 累及250 000 人，每年大約增加 17 000 例新發(fā)患者[2]。在亞洲，TSCI 的發(fā)病率為 ( 12.06～61.60 ) / 百萬(wàn)，尤其見(jiàn)于中國(guó)和韓國(guó)[3]。平均患病年齡為 26.8～56.6 歲。男性較女性更易受累。

批量傷特指因突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的超過(guò) 3 人次的傷亡[3]，雖然機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞 ( motor vehicle collision，MVC )( 59.5% ) 和墜落傷 ( 37.8% ) 為日常工作中脊柱 SCI 的原因[3]，但在地震災(zāi)害中常出現(xiàn)批量傷員，可合并脊柱損傷，且與地震破壞程度相關(guān)。2008 年四川地震中，40%～55% 的脊柱損傷患者涉及腰椎[4-6]，而在 2010 年玉樹(shù)地震中 70% 的脊柱骨折患者為腰椎骨折[7]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，脊柱損傷主要包括 Margerl A 型骨折 ( 58.3% )，與 Dong等[5]研究結(jié)果相似，后者發(fā)現(xiàn) Magerl A 型骨折占 61.5%。2012 年伊朗地震因發(fā)生在白天、人們?cè)谝巴夤ぷ?，故神?jīng)損傷發(fā)生率為 11.5%[8]，少于 2008 年的四川地震，且頸椎損傷者沒(méi)有涉及神經(jīng)功能障礙。

目前完全性 SCI 尚無(wú)有效的治療方法，而且 25% 的SCI 為施救過(guò)程中措施不當(dāng)造成的二次損傷[9-10]。因而，批量傷發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)合理而有效的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)可明顯影響幸存者的預(yù)后[11]。現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速地對(duì)患者檢傷，建立針對(duì)確診或可疑 SCI 患者的救治流程[12]。

一、檢傷分類(lèi) ( triage )

提高現(xiàn)場(chǎng)急救成功率的關(guān)鍵是檢傷分類(lèi)。急救人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，首先應(yīng)迅速地使患者脫離致傷環(huán)境，防止二次創(chuàng)傷的發(fā)生。其次按照快速、準(zhǔn)確評(píng)估傷情的原則仔細(xì)檢查，避免遺漏傷情。在發(fā)生群體性事故時(shí)，在確定每位患者傷情的基礎(chǔ)上，按照國(guó)際通用的檢傷分類(lèi)法( simple triage and rapid treatment，START ) 將患者被分類(lèi)并佩戴相應(yīng)的標(biāo)志：( 1 ) 無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)不需要進(jìn)行特殊處理的輕傷患者 ( 佩帶綠色標(biāo)志 )；( 2 ) 暫無(wú)生命危險(xiǎn)，體征相對(duì)正?；蚍€(wěn)定，但需要密切觀(guān)察的重傷患者 ( 佩帶黃色標(biāo)志 )；( 3 ) 生命體征不穩(wěn)定，有生命危險(xiǎn)，必須經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救才能挽救生命的重癥患者，為第一優(yōu)先 ( 佩帶紅色標(biāo)志 )；( 4 ) 生命體征如呼吸、心跳已停止，且超過(guò)12 min 未給予心肺復(fù)蘇或嚴(yán)重外傷而無(wú)法挽救的瀕死狀態(tài)，為最不優(yōu)先 ( 佩帶黑色標(biāo)志 )。

現(xiàn)場(chǎng)急救員 ( 包括醫(yī)護(hù)人員、消防員、警察等 ) 應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)則初步排查 SCI：( 1 ) 無(wú)脊柱疼痛或壓痛；( 2 ) 無(wú)明顯多系統(tǒng)創(chuàng)傷；( 3 ) 無(wú)明顯頭部或面部創(chuàng)傷；( 4 ) 無(wú)肢體神經(jīng)功能障礙；( 5 ) 無(wú)意識(shí)喪失；( 6 ) 無(wú)精神狀態(tài)改變；( 7 ) 無(wú)已知或可疑的中毒；( 8 ) 無(wú)明顯分散注意力損傷。

大量 Ⅱ 級(jí)和 Ⅲ 級(jí)醫(yī)學(xué)證據(jù)研究支持現(xiàn)場(chǎng)急救員精確識(shí)別潛在 SCI 患者的能力、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用排查標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)識(shí)別需要脊柱固定的患者[13]。

根據(jù)損傷部位，常見(jiàn) SCI 類(lèi)型有兩種：頸髓損傷和胸腰段 SCI。在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，所有頭部外傷的患者 ( 尤其是前額或面部損傷時(shí) ) 應(yīng)排查是否合并頸 SCI。存在四肢感覺(jué)缺失、無(wú)力者，需要高度懷疑頸 SCI。雙上肢基本正常，而雙下肢出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙時(shí)則可能為胸腰段SCI[14]。一項(xiàng)前瞻性分析 - 觀(guān)察隊(duì)列研究[15]，對(duì)遭受 MVC的創(chuàng)傷患者，評(píng)估活動(dòng)性和脊柱損傷的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不能行走的患者發(fā)生脊柱損傷的可能性明顯高于現(xiàn)場(chǎng)可以行走的患者 (RR= 2.29，95%CI為 1.34～3.91 )。

二、現(xiàn)場(chǎng)急救 ( first aid )

現(xiàn)場(chǎng)急救在“先救命、后治傷、分輕重”總原則的指導(dǎo)下，采取先復(fù)后固 ( 復(fù)蘇與固定 )、先止后包 ( 在大出血與傷口情況下 )、先重后輕 ( 重危與輕傷 )、急救與呼救并重 ( 群體傷時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救與呼叫支援 )、先救治后轉(zhuǎn)送的基本原則下進(jìn)行。

對(duì)于脊柱 SCI 的傷員來(lái)說(shuō)，急性呼吸衰竭和血流動(dòng)力學(xué)改變是現(xiàn)場(chǎng)急救中死亡的主要原因。對(duì)心跳呼吸停止者實(shí)施心肺復(fù)蘇 ( cardiopulmonary resuscitation，CPR )。對(duì)昏迷傷員要及時(shí)清除口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物或嘔吐物，保持呼吸道的通暢，以防窒息；對(duì)顱腦損傷、顏面部損傷引起的呼吸困難及時(shí)給予吸氧或氣管插管；在開(kāi)放氣道時(shí)只能輕柔地用“托下頜法”，氣管插管首選經(jīng)鼻插管，避免經(jīng)口插管過(guò)程中因頸椎過(guò)伸而加重 SCI；對(duì)于無(wú)嘔吐患者可以應(yīng)用口咽通氣管。對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，應(yīng)快速靜點(diǎn) 20% 甘露醇。胸部外傷有血?dú)庑貢r(shí)，快速用無(wú)菌敷料封閉傷口，變開(kāi)放性為閉合性，以待返院后進(jìn)一步處理。查體后懷疑有張力性氣胸時(shí)，可緊急進(jìn)行胸腔穿刺，排出胸腔內(nèi)高壓氣體，可立即緩解呼吸困難，后送時(shí)連接閉式引流裝置。同時(shí)對(duì)重傷者要盡快建立靜脈通道，以確保各種急救藥物及時(shí)應(yīng)用[16]。

三、脊柱固定與搬運(yùn) ( spine immobilization and handling )

在院前急救時(shí)，存在 SCI 風(fēng)險(xiǎn)、需要脊柱固定的創(chuàng)傷患者見(jiàn)于以下情況：( 1 ) 年齡 ＞ 55 歲；( 2 ) 一種并發(fā)癥包括肌力減弱和 ( 或 ) 骨??；( 3 ) 無(wú)意識(shí)、意識(shí)狀態(tài)改變，格拉斯哥昏迷評(píng)分[17]( Glasgow coma scale，GSC ) ＜ 15 或意識(shí)喪失期；( 4 ) 受藥物或酒精影響；( 5 ) 嚴(yán)重的分離性損傷；( 6 ) 神經(jīng)功能障礙；( 7 ) 脊柱疼痛和 ( 或 ) 壓痛[18]。

對(duì)懷疑有脊柱損傷者應(yīng)用脊柱固定搬運(yùn)法[19]：搬運(yùn)前將患者雙下肢伸直并攏，雙上肢伸直貼于軀干兩側(cè)，搬運(yùn)一般由 3 人以上將患者水平托起，放置在硬質(zhì)擔(dān)架上轉(zhuǎn)運(yùn)。整個(gè)過(guò)程中急救人員動(dòng)作應(yīng)輕柔、協(xié)調(diào)統(tǒng)一，避免扭動(dòng)脊柱。對(duì)損傷部位在頸椎者，除常規(guī)脊柱搬運(yùn)方法外，急救人員還需用“頭鎖法”固定患者頭部，并均勻地略微施加縱向牽引力，調(diào)節(jié)其頭部位置、使鼻尖位于正中線(xiàn)，下頜上抬；繼而使用費(fèi)城圍領(lǐng)固定頸椎，使用鏟式脊柱固定板置于患者背后，軀干及四肢使用約束帶固定[20]；搬運(yùn)時(shí)務(wù)必保持頭部始終與軀干同軸，整體轉(zhuǎn)動(dòng)或搬動(dòng)?？墒褂妙^部固定器固定于脊柱固定板，或使用沙袋、衣物放置在頸部?jī)蓚?cè)固定頭部，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸而出現(xiàn)頭部滑動(dòng)、移位[21]。

錯(cuò)誤的搬運(yùn)方法包括[10]：( 1 ) 一人托抱 / 摟抱式或兩人 ( 一人抬頭一人抬腿 ) 的搬運(yùn)方式；( 2 ) 從地震廢墟中或車(chē)禍變形車(chē)廂內(nèi)搶救傷員時(shí)拖拉硬拽患者身體；( 3 ) 使用軟擔(dān)架或帆布擔(dān)架，未使用硬質(zhì)固定板，造成搬運(yùn)中脊柱屈曲、扭轉(zhuǎn)、移位，使得未受脊柱保護(hù)的脊髓牽拉、扭曲、嵌頓，進(jìn)一步加重 SCI，即二次損傷。

脊柱的固定也存在一些相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。即使固定正確，也可能造成疼痛，妨礙轉(zhuǎn)運(yùn)，而且如果固定太久則造成壓瘡。全脊柱固定可能限制呼吸功能，并會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)硬的圍領(lǐng)可能妨礙靜脈回流、升高顱內(nèi)壓而加重頭部損傷。一些相關(guān)的合并癥，如強(qiáng)直性脊柱炎，可能導(dǎo)致脊柱固定相關(guān)性的并發(fā)癥。因?yàn)闈撛诘拿黠@相關(guān)發(fā)病率和病死率，脊柱固定不推薦給急救排查規(guī)則排除的創(chuàng)傷患者，或存在明確制動(dòng)醫(yī)學(xué)禁忌證的患者[22]。

四、合理分流，安全轉(zhuǎn)運(yùn) ( reasonable distribution and safe transfer )

1. 轉(zhuǎn)運(yùn)原則：先重后輕，先急后緩，定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)，事先聯(lián)系。同時(shí)應(yīng)處理好“就近、就急、就專(zhuān)科、就醫(yī)院能力”的關(guān)系，根據(jù)傷員的病情，醫(yī)院的救治能力，合理地進(jìn)行傷員分流。

2. 確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全：在搬運(yùn)傷員上下車(chē)時(shí)遵循科學(xué)用力的原則，盡量不改變傷員的體位，搬運(yùn)動(dòng)作要聽(tīng)統(tǒng)一口令，搬運(yùn)動(dòng)作要高度協(xié)調(diào)一致。有頭頸部損傷者應(yīng)使用多功能頸托，以防止 SCI。傷員轉(zhuǎn)至救護(hù)車(chē)后，要固定好擔(dān)架，防止因緊急剎車(chē)造成患者的二次損傷。傷員在救護(hù)車(chē)內(nèi)的正確位置是：傷員的身體方位與車(chē)同向，傷員應(yīng)頭部偏向一側(cè)，面向醫(yī)護(hù)人員，既防止因呼吸道分泌物堵塞氣道造成窒息，又有利于對(duì)病情變化的觀(guān)察及處理。對(duì)重傷患者要充分利用院前有限的監(jiān)護(hù)設(shè)施對(duì)病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化采用相應(yīng)的有效措施對(duì)癥處理，積極搶救。隨車(chē)人員要密切注意患者的面色、表情、呼吸的深淺度、均勻度，隨時(shí)清除呼吸道的分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

3. 無(wú)縫交接：在傷員到達(dá)接受醫(yī)院后，護(hù)送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將傷員的傷情、救治情況、用藥情況向接收傷員的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接并履行相應(yīng)的簽收交接記錄。在交接完畢后，向指揮中心匯報(bào)接收結(jié)果[23]。

轉(zhuǎn)運(yùn)中的注意事項(xiàng)：對(duì)于高位截癱患者，必要時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開(kāi)。在較長(zhǎng)的搬運(yùn)時(shí)間里，應(yīng)取出傷者衣袋中的硬物避免壓瘡，并記錄脊柱固定時(shí)間。SCI 患者對(duì)溫度的感知和調(diào)節(jié)能力較差，所以冬季需要注意保暖，用熱水袋時(shí)需用厚布包好，避免燙傷皮膚；夏季要注意降溫，以防止高熱，降溫的冰袋也需包好。既往將沙袋置于頭頸部制動(dòng)，但因?yàn)槌林氐纳炒赡茉谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中或翻滾操作中滑動(dòng)或移位，故“美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持指南”( American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support guidelines ) 推薦硬質(zhì)頸托和脊柱板結(jié)合膠帶或繃帶固定，防止在不穩(wěn)定的椎體節(jié)段發(fā)生異?；顒?dòng)。

五、SCI 的分級(jí)和處理 ( grading and management of SCI )

在搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的初步神經(jīng)檢查，無(wú)法充分判定急性 SCI 的級(jí)別和嚴(yán)重程度。當(dāng)?shù)竭_(dá)特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，對(duì)已知或可疑的急性 SCI 患者應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT 檢查是 SCI 和多發(fā)傷患者的首選影像檢查，對(duì)于精準(zhǔn)判斷脊柱骨折是必需的。僅靠 X 線(xiàn)片對(duì)于脊柱骨折的判斷和分型是不夠的，除非是 C 型骨折。盡管 MRI 確實(shí)對(duì) B2型損傷的敏感性最高，但不支持常規(guī)應(yīng)用 MRI 來(lái)分型、評(píng)估不穩(wěn)或是否需要手術(shù)[24]。然而，懷疑急性 SCI 時(shí)行MRI 檢查，尤其是矢狀面 T2加權(quán)序列成為了評(píng)價(jià)脊髓壓迫或血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其影像特點(diǎn)從水腫、髓內(nèi)出血到脊髓橫切性損傷[25]。脂肪抑制 T2加權(quán)序列有助于判斷椎間盤(pán)損傷和后方韌帶復(fù)合體損傷 ( posterior ligamentous complex，PLC )[26]。

圖 1 SCI 患者神經(jīng)功能分類(lèi)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表格，可在以下網(wǎng)址下載：https://asia-spinalinjury.org/international-standardsneurological-classification-sci-isncsci-worksheet/Fig.1 The international standard for the classification of neurological functions in patients with spinal cord injury can be downloaded from the following website: https://asia-spinalinjury.org/internationalstandards-neurological-classification-sci-isncsci-worksheet/

除了影像學(xué)檢查，細(xì)致的臨床評(píng)估對(duì) SCI 傷情和預(yù)后判斷至關(guān)重要。美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì) ( American spinal injury association，ASIA ) 評(píng)分系統(tǒng)[27]是已證實(shí)有效并且應(yīng)用最廣泛的急性 SCI 神經(jīng)學(xué)評(píng)估工具 ( 圖 1 )，包括詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、輕觸覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)檢查和骶神經(jīng)功能檢查 ( 通過(guò)檢查肛門(mén)直腸張力 )。神經(jīng)功能檢查的各部分記錄在 ASIA評(píng)分表格，這能夠快速看到神經(jīng)功能級(jí)別和損傷的嚴(yán)重性。隨時(shí)間重復(fù)這一步驟可以形成縱向評(píng)估，描述神經(jīng)功能的改善或減弱。ASIA 神經(jīng)功能評(píng)級(jí)：A 級(jí) ( 完全性損傷，骶段 S4、S5無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留 )；B 級(jí) ( 不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括骶段感覺(jué)功能存在 )；C 級(jí)( 不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上關(guān)鍵肌肌力 ＜ 3 級(jí) )；D 級(jí) ( 不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上關(guān)鍵肌肌力 ≥ 3 級(jí)但未完全正常 )；E 級(jí) ( 正常，感覺(jué)與肌力完全正常 )[28]。ASIA量表被證明是急性 TSCI 后最有效和可靠的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)工具，但其應(yīng)用可能受到意識(shí)水平、年齡、中毒或分散注意力的影響。

交通事故或地震造成的批量 TSCI 患者通常伴有其它的多系統(tǒng)損傷，因而對(duì)此類(lèi)患者的處理需要系統(tǒng)性治療策略，重點(diǎn)關(guān)注脊柱穩(wěn)定、減除脊髓壓迫和優(yōu)化脊髓血供。

2005 版胸腰椎損傷分類(lèi)及嚴(yán)重程度評(píng)分 ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS )[29]和 2007 版下頸椎損傷分類(lèi)及嚴(yán)重程度評(píng)分 ( subaxial cervical spine injury classification and severity score，SLIC )[30]被廣泛用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)決策。兩種評(píng)分系統(tǒng)均包括 3 類(lèi)別特征：損傷形態(tài)、PLC 或椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體 ( discoligamentous complex，DLC ) 的完整性和神經(jīng)學(xué)狀況。將各類(lèi)別按特征賦值，相加得到 TLICS 或 SLIC 評(píng)分。評(píng)分 ＜ 4 分行保守治療，4 分待定，＞ 4 分為手術(shù)指征。

通常，不完全性 SCI 的患者脊髓前方存在壓迫、PLC未破裂時(shí)應(yīng)當(dāng)行前路手術(shù)；如果 PLC 或 DLC 破裂且神經(jīng)根損傷，但整體脊髓功能完整，適合后路手術(shù)；不完全性 SCI 而且 PLC 破裂，需要行前后聯(lián)合入路。對(duì)于完全性神經(jīng)損傷，應(yīng)當(dāng)廣泛、徹底減壓以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的最大恢復(fù)。重建或固定脊柱，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。需要考慮因素包括壓迫部位、損傷形態(tài)、畸形進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)行前路、后路或前后聯(lián)合入路的經(jīng)驗(yàn)。

在 SCI 急救時(shí)，需要決定早期手術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。盡管既往研究未證實(shí)早期手術(shù)有明顯益處，但近期的研究顯示在受傷后的第一個(gè) 24 h 內(nèi)早期手術(shù)，能改善運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[31-32]。Lenehan 等[33]系統(tǒng)評(píng)價(jià)中央 SCI 的治療，在 12 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，早期手術(shù)比延遲手術(shù)的運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加 6.31 (P= 0.0358 )；早期手術(shù)比晚期手術(shù)更可能促進(jìn)ASIA 評(píng)級(jí)的改善，二者 6 個(gè)月和 12 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的比值比( odd ratio ) 分別為 3.39 和 2.81。

預(yù)防低血壓、維持脊髓灌注：在 SCI 后 5～7 天內(nèi)保持平均動(dòng)脈壓 ＞ 85 mm Hg，避免收縮壓 ＜ 90 mm Hg[34]，這有助于神經(jīng)功能恢復(fù)[35]；另一方面，慎重選擇血管加壓藥物的種類(lèi)和使用時(shí)間。在 SCI 中，多巴胺比苯腎上腺素的藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更高；去甲腎上腺素可使脊髓灌注壓增加 2 mm Hg，而與多巴胺在維持血壓效應(yīng)上無(wú)差異；在老年 SCI 患者中，觀(guān)察到更多的多巴胺特異性并發(fā)癥[36]。最近研究顯示，完全性 SCI 患者可從增大平均動(dòng)脈壓獲益[37]。

近年來(lái)，干細(xì)胞治療 SCI 的策略顯示了充滿(mǎn)希望的前景，包括移植嗅鞘細(xì)胞 ( olfactory ensheathing cells，OECs )[38-39]、Wnt4 改良的神經(jīng)干細(xì)胞 ( neural stem cells，NSCs )[40]、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞 ( induced pluripotent stem cells，iPSCs )[41]、間充質(zhì)干細(xì)胞 ( mesenchymal stem cells，MSCs )[42]、少突細(xì)胞前體細(xì)胞 ( oligodendrocyte precursor cells，OPCs )[43]等。然而，這些研究?jī)H限于體外實(shí)驗(yàn)或SCI 動(dòng)物模型；在對(duì)急性 SCI 患者臨床應(yīng)用之前，還需進(jìn)一步評(píng)估干細(xì)胞移植療法的安全性和有效性。

六、合并內(nèi)臟損傷的處理 ( concurrent internal injury )

39.6%～60.0% TSCI 患者合并創(chuàng)傷性顱腦損傷 ( traumatic brain injury，TBI )[44-45]。MVC 最可能發(fā)生合并的 TBI，近1 / 3 的墜落傷 ( 31.6% ) 也導(dǎo)致 SCI 合并 TBI[46]。頸椎的TSCI 與更大概率的 TBI 相關(guān)，但與更嚴(yán)重的損傷無(wú)關(guān)。采用系統(tǒng)性規(guī)則對(duì)急診治療記錄評(píng)價(jià)，可以有效地估計(jì)TSCI 患者中創(chuàng)傷性 TBI 的嚴(yán)重程度。SCI 合并發(fā)生的 TBI大部分為輕度 ( 34% )，相對(duì)于危及生命的外傷和 SCI 亟需治療，無(wú)明顯需要手術(shù)或藥物干預(yù)的 TBI 存在被忽視的風(fēng)險(xiǎn)[46]，尤其是 TBI 癥狀 ( 如情感失調(diào)、注意力下降 ) 易于被錯(cuò)誤地當(dāng)作 SCI 的后遺癥。任何懷疑 TBI 的患者均應(yīng)標(biāo)記，加強(qiáng)后續(xù)隨訪(fǎng)[47]。其它并發(fā)損傷還包括肋骨、胸骨、喉、氣管骨折 ( 19.6% )，須仔細(xì)排查以防漏診，并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

七、并發(fā)癥的處理與預(yù)防 ( treatment and prevention for complications )

超過(guò) 50% 的急性 SCI 患者在住院期間會(huì)經(jīng)歷至少1 次并發(fā)癥，75% 以上的并發(fā)癥會(huì)在受傷后 2 周內(nèi)發(fā)生。年齡、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度、并發(fā) TBI、共存疾病和損傷機(jī)制都與并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)[48]。

肺炎是急性 SCI 后死亡的主要原因，并與神經(jīng)功能不良有關(guān)。通過(guò)一項(xiàng)誘導(dǎo)性肺炎的小鼠模型證實(shí)，胸段 SCI水平被證實(shí)為增加肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除了運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)癱瘓外，SCI 還會(huì)誘導(dǎo)一種功能性“免疫癱瘓”( spinal cord injury-induced immune deficiency syndrome，SCI-IDS )，高位胸椎損傷影響主要免疫器官的交感神經(jīng)支配，顯著增加肺部細(xì)菌量；而低位胸椎病變則不影響。所以，臨床感染能夠以 SCI 損傷水平相關(guān)性的方式發(fā)生[49]。開(kāi)放性脊柱SCI 則應(yīng)高度警惕中樞感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)徹底清創(chuàng)、置管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流、術(shù)后抗生素的應(yīng)用是控制感染、促進(jìn)傷口愈合、降低術(shù)后中樞感染的關(guān)鍵。

TSCI 造成排尿功能障礙時(shí)，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿。當(dāng)合并尿道損傷等留置導(dǎo)尿的禁忌證時(shí)，可行恥骨上膀胱造瘺。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、出入量平衡時(shí)，可停止留置導(dǎo)尿，開(kāi)始間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿后，當(dāng)殘余尿量 ＜ 100 ml時(shí)，進(jìn)行系統(tǒng)的膀胱訓(xùn)練，若自發(fā)性排尿反射出現(xiàn)，可停止間歇導(dǎo)尿。

近 40% 的 SCI 患者可能在急性損傷后的前 12 周內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，血流停滯和高凝狀態(tài)是常見(jiàn)原因[50]。通常在損傷后 3 個(gè)月早期應(yīng)用低分子肝素，結(jié)合物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓以及肺栓塞等并發(fā)癥[51]。

術(shù)后傷口出現(xiàn)水性滲出，尤其在腹壓增加時(shí)滲出明顯或者滲出和頭痛明顯有關(guān)，通常提示存在腦脊液漏。腦脊液漏一旦發(fā)生，可能引起逆行性感染、腦脊髓膜炎。如發(fā)生中樞感染，應(yīng)根據(jù)腦脊液藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。持續(xù)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流已被成功用于腦脊液漏和腦脊髓膜炎的治療，通過(guò)引流可降低脊膜外和脊膜內(nèi)的壓力差，從而促進(jìn)脊膜愈合。

壓瘡：胸腰段脊柱 SCI 患者均應(yīng)進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，好發(fā)于骶尾部、足跟等骨突部位。風(fēng)險(xiǎn)因素包括靜止不動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良和其它合并癥等。壓瘡的治療依賴(lài)于內(nèi)科與外科、護(hù)理學(xué)科的跨學(xué)科合作以及對(duì)患者的持續(xù)教育。可遵循 Basle 壓瘡治療六原則[52]，大約 3 個(gè)月治療周期中通常行 2 次手術(shù)：( 1 ) 患者置于氣墊床以有效減輕局部壓力；( 2 ) 早期手術(shù)清創(chuàng)，治療全身或局部感染；( 3 ) 對(duì)傷口進(jìn)行濕潤(rùn)敷料或負(fù)壓吸引；( 4 ) 評(píng)估存在的營(yíng)養(yǎng)不良，給予口飼或腸外營(yíng)養(yǎng)；( 5 ) 局部條件理想，行整形手術(shù)覆蓋創(chuàng)面；( 6 ) 術(shù)后堅(jiān)持減壓和活動(dòng)的理念。具體治療措施包括：局部換藥、泡沫敷料覆蓋、陰離子輔料覆蓋、清創(chuàng)手術(shù)、負(fù)壓吸引、植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣治療等。

八、總結(jié)

在地震、車(chē)禍等事故中，可能出現(xiàn)批量的脊柱骨折和 ( 或 ) SCI 患者?，F(xiàn)場(chǎng)搶救包括及時(shí)檢傷分類(lèi)、緊急救護(hù)、脊柱固定和傷員搬動(dòng)、安全運(yùn)輸。轉(zhuǎn)運(yùn)至特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后完善 CT 和 X 線(xiàn)檢查，必要時(shí)行 MRI 檢查，分別使用ASIA 評(píng)分系統(tǒng)和 TLICS / SLICS 系統(tǒng)對(duì) SCI 和脊柱骨折評(píng)估與分型，密切關(guān)注創(chuàng)傷性顱腦損傷等合并癥以及各種并發(fā)癥處理和預(yù)防。