孫丹 張京京 李淑清 徐嘉

【摘要】 目的：探討三尖瓣環(huán)游離壁起源的室性期前收縮（PVCs）老年患者心電圖特征。方法：選取2018年1月-2019年12月于本院行射頻消融術(shù)治療的35例三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)起源點(diǎn)將其分為側(cè)壁組（n=11）、前側(cè)壁組（n=10）及后側(cè)壁組（n=14）。比較三組術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的QRS波群特征。分析三尖瓣環(huán)游離壁起源點(diǎn)時(shí)鐘點(diǎn)數(shù)與QS波或s（S）波深度、r（R）波高度的相關(guān)性。結(jié)果：35例患者均消融成功。aVF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的r（R）波高度由后側(cè)壁組、側(cè)壁組、前側(cè)壁組，逐漸增高，而s（S）波深度逐漸變淺（P<0.05）。aVL導(dǎo)聯(lián)的R波高度由后側(cè)壁組、側(cè)壁組、前側(cè)壁組逐漸下降（P<0.05）。前側(cè)壁組aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波深度大于后側(cè)壁組（P<0.05）。aVF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的r（R）波高度與三尖瓣環(huán)游離壁起源點(diǎn)鐘點(diǎn)數(shù)呈正相關(guān)，而與s（S）波深度、aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波深度、aVL導(dǎo)聯(lián)的R波高度均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVCs老年患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的成功率高，心電圖特征有規(guī)律可循，掌握其體表心電圖特征可為消融靶點(diǎn)確認(rèn)提供參考。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管射頻消融術(shù) 三尖瓣環(huán) 游離壁 室性期前收縮 心電圖

ECG Characteristics of Elderly Patients with Ventricular Premature Contraction Originated from the Free Wall of Tricuspid Annulus/SUN Dan， ZHANG Jingjing， LI Shuqing， XU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -154

[Abstract] Objective： To explore the ECG characteristics of elderly patients with ventricular premature contraction （PVCs） originated from the free wall of tricuspid annulus. Method： The clinical data of 35 elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus treated radiofrequency ablation in our hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into lateral wall group （n=11）， anterior lateral wall group （n=10） and posterior lateral wall group （n=14） according to their origin points. The QRS group characteristics of 12 lead synchronous ECG before operation were compared among the three groups. The correlation between the number of clock points at the origin point of tricuspid valve circumferential wall and the depth of QS wave or s （S） wave and the height of r （R） wave was analyzed. Result： Ablation was successful in all 35 patients. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads by the posterior lateral wall， lateral wall， anterior lateral wall groups， gradually increased， and s （S） wave depth shallow gradually （P<0.05）. The height of R wave in aVL lead decreased gradually from posterior lateral wall group to anterior lateral wall group （P<0.05）. The QS wave depth in aVR lead of the anterior lateral wall group was greater than that of the posterior lateral wall group （P<0.05）. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads were positively correlated with the clock points of originated from the free wall of tricuspid annulus， but negatively correlated with s （S） wave depth， QS wave depth in aVR lead and R wave height in aVL lead （P<0.05）. Conclusion： The success rate of catheter radiofrequency ablation in elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus is high， the ECG characteristics can be followed regularly， mastering the surface ECG characteristics can provide reference for the confirmation of ablation targets.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Tricuspid annulus Free wall Ventricular premature contraction ECG

First-authors address： Liaoning Provincial Peoples Hospital， Shenyang 110016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.038

室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVCs）是由希氏束分支以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng)，多發(fā)于中老年人[1]。PVCs的頻發(fā)可能并發(fā)心絞痛、暈厥、心動(dòng)過(guò)速性心肌病及心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。PVCs多起源于左心室流出道及右心室流出道，而起源于三尖瓣環(huán)附近的病例相對(duì)少見(jiàn)。導(dǎo)管射頻消融術(shù)對(duì)藥物不耐受或藥物治療效果差的患者具有良好的效果，可以改善PVCs導(dǎo)致的左心室收縮功能和左心室擴(kuò)大[3]。與常規(guī)標(biāo)測(cè)方法相比，三維標(biāo)測(cè)技術(shù)減少了X線暴露時(shí)間和劑量，提高了治療有效性及安全性[4]。但目前涉及射頻消融術(shù)治療三尖瓣環(huán)起源PVCs的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)較少，本研究回顧分析了35例三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料，以探討其心電圖特征，為其臨床鑒別提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月于本院行射頻消融術(shù)治療的35例三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有抗心律失常藥物治療史且效果不佳;（2）心悸、胸悶等臨床癥狀顯著，影響生活質(zhì)量;（3）PVCs電生理檢查與三尖瓣環(huán)游離壁起源相符;（4）24 h動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)量室性期前收縮≥10 000次。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性心臟病者;（2）心電圖檢查導(dǎo)聯(lián)T波倒置者;（3）電生理檢查表現(xiàn)為多源性;（4）未按醫(yī)囑復(fù)查UCG者;（5）合并其他影響心電圖表現(xiàn)的疾病。根據(jù)起源點(diǎn)分為側(cè)壁組（n=11）、前側(cè)壁組（n=10）與后側(cè)壁組（n=14）本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融和三維標(biāo)測(cè)方法 術(shù)前停止使用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，術(shù)前禁食8 h。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，根據(jù)術(shù)前體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖定位PVCs起源位置，根據(jù)患者體重、年齡選擇7FNavi-Star冷鹽水灌注消融電極導(dǎo)管，經(jīng)鞘管置入導(dǎo)管依次達(dá)右心室心尖部、右心室流入或流出道進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)和消融。采用CARTO3系統(tǒng)建立心室三維電解剖模型，以起搏標(biāo)測(cè)為主，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)為輔。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)，起搏QRS波形圖與體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同時(shí)提示靶點(diǎn)位置。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)時(shí)，記錄V波與體表心電圖QRS波時(shí)間差，標(biāo)測(cè)異位激動(dòng)的最早起源點(diǎn)，體表心電圖PVCs的QRS波提早25 ms以上提示靶點(diǎn)位置。起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)在疑似靶點(diǎn)位置予以放電試消融，盡可能在PVCs頻發(fā)時(shí)進(jìn)行消融，冷鹽水灌注流量為17 mL/min，溫控導(dǎo)管溫度設(shè)置43 ℃，功率為30～35 W，阻抗90～130 Ω，試消融10 s，若PVCs消失或期間出現(xiàn)與自發(fā)PVCs形態(tài)相似的PVCs且很快消失則判斷為有效，則繼續(xù)放電消融60～180 s/次，并在4周行補(bǔ)點(diǎn)消融，若無(wú)效則重新標(biāo)測(cè)尋找靶點(diǎn)。射頻消融術(shù)后48 h常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，停止使用抗心律失常藥物，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖各一次，出院后行門診隨訪，若病情變化、及時(shí)復(fù)診。

1.2.2 心電圖分析 術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，分析PVCs患者的QRS波群特征及形態(tài)，對(duì)其來(lái)源進(jìn)行初步判斷，記錄24 h PVCs的數(shù)量及發(fā)作特征，若V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，則V2導(dǎo)聯(lián)測(cè)量r波時(shí)限和振幅，若V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，則測(cè)量r波時(shí)限和振幅。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 消融成功標(biāo)準(zhǔn)：即刻成功為消融后PVCs消失或偶發(fā)（頻率≤1次/min），術(shù)后觀察30 min，PVCs（與術(shù)前單形性PVCs相似）總數(shù)<10個(gè)，或靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā);遠(yuǎn)期成功為術(shù)后復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，PVCs消失或總數(shù)較術(shù)前減少≥75%，臨床癥狀顯著改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用Spearman法分析三尖瓣環(huán)游離壁起源點(diǎn)時(shí)鐘點(diǎn)數(shù)與體表心電圖R、S波的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 側(cè)壁組男6例，女5例;年齡62～84歲，平均（68.7±8.2）歲;病程3～16年，平均（6.8±2.1）年。前側(cè)壁組男6例，女4例，年齡60～85歲，平均（69.2±10.3）歲，病程2～18年，平均（6.5±2.3）年。后側(cè)壁組男9例，女5例;年齡61～83歲，平均（68.5±9.3）歲;病程2～17年，平均（6.7±2.5）年。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果 35例患者均消融成功，平均手術(shù)時(shí)間（78.7±15.9）min，平均輻射曝光時(shí)間（7.2±3.5）min，平均放電時(shí)間（350.6±40.9）s，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)心室電位較PVCs體表心電圖QRS波群起始點(diǎn)平均領(lǐng)先（30.7±5.6）ms，平均試放電次數(shù)（2.3±0.7）次/例。

2.3 術(shù)前三組體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征的比較 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）導(dǎo)聯(lián)的r（R）波高度由后側(cè)壁組、側(cè)壁組、前側(cè)壁組，逐漸增高，而s（S）波深度逐漸變淺，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。aVL導(dǎo)聯(lián)的R波由后側(cè)壁組、側(cè)壁組、前側(cè)壁組逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。前側(cè)壁組aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波深度大于后側(cè)壁組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 三尖瓣環(huán)游離壁起源點(diǎn)時(shí)鐘點(diǎn)數(shù)與體表心電圖R、S波的相關(guān)性 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）導(dǎo)聯(lián)的r（R）波高度與三尖瓣環(huán)游離壁起源點(diǎn)鐘點(diǎn)數(shù)呈正相關(guān)，而與s（S）波深度、aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波深度、aVL導(dǎo)聯(lián)的R波高度均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

PVCs屬于室性心律失常，而不同起源的PVCs的心電圖特征具有差異性，綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，起源于右心室流出道和左心室流出道PVCs的消融治療及心電圖特征已有較多報(bào)道。但有關(guān)射頻消融治療三尖瓣環(huán)起源PVCs的文獻(xiàn)較少，Wang等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)射頻消融對(duì)三尖瓣間隔部及靠近His束患者的成功率為93.5%，且復(fù)發(fā)率低、無(wú)顯著并發(fā)癥，射頻消融對(duì)三尖瓣環(huán)起源的PVCs療效顯著且安全性高。

射頻消融術(shù)前需結(jié)合PVCs的體表心電圖QRS波群形態(tài)初步判斷起源部位在三尖瓣環(huán)的游離壁、間隔部、前部或后部，術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖的形態(tài)，以便于區(qū)分術(shù)中PVCs是否由于機(jī)械刺激導(dǎo)致[6-8]。結(jié)合心臟的影像解剖學(xué)特征，左前斜位透視，導(dǎo)管位于間隔部或游離壁，右前斜位透視，判斷導(dǎo)管位于三尖瓣環(huán)的上下[9-10]。三維標(biāo)測(cè)方法需視PVCs發(fā)作特征決定，若術(shù)中PVCs頻繁發(fā)作，則以激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定激動(dòng)區(qū)域，在采用起搏標(biāo)測(cè)尋找靶點(diǎn)，對(duì)于術(shù)中PVCs發(fā)作較少者，則直接在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖預(yù)測(cè)的起源區(qū)域內(nèi)進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)尋找靶點(diǎn);在起搏標(biāo)測(cè)尋找靶點(diǎn)時(shí)，應(yīng)對(duì)PVCs的體表心電圖QRS波群形態(tài)、疑似靶點(diǎn)起搏時(shí)QRS波群形態(tài)進(jìn)行對(duì)比，并估計(jì)導(dǎo)管移動(dòng)后新位點(diǎn)起搏時(shí)心電圖QRS波群形態(tài)，掌握其變化規(guī)律，對(duì)于指導(dǎo)消融導(dǎo)管操作、縮短手術(shù)時(shí)間有重要意義[11-13]。

研究顯示，三尖瓣環(huán)起源的PVCs心電圖特征主要為：游離壁起源的患者可能存在下壁導(dǎo)聯(lián)存在頓挫，呈現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)通常移行于V3及以后，但間隔部起源可移行于V2～V3，下壁導(dǎo)聯(lián)根據(jù)起源點(diǎn)的QRS主波可能為正也可能為負(fù)[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，三尖瓣游離壁不同起源部位的PVCs心電圖的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)顯著差別，但于下壁（aVF、Ⅱ、Ⅲ）導(dǎo)聯(lián)由三尖瓣環(huán)后側(cè)壁至側(cè)壁、前側(cè)壁，r（R）波呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，而s（S）波逐漸變淺甚至消失，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸變淺，而aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波逐漸加深，S（s）波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ趨勢(shì)，R或r波與S（s）波呈相反趨勢(shì)。從PVCs起源鑒別價(jià)值來(lái)看，aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)一般為正向，可作為區(qū)別右心室流出道起源的特征[17];右心室流出道aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)一般為負(fù)向[18]。胸前導(dǎo)聯(lián)R波的移形區(qū)為V4可初步判斷起源于三尖瓣右室基底間隔部或右室間隔部，其可能的原因是三尖瓣右室間隔部起搏點(diǎn)靠近右室后壁，距胸前電極遠(yuǎn)導(dǎo)致探查電極和心肌去極化電位的方向更接近[19-21]。

總之，采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVCs效果顯著。心電圖特征有規(guī)律可循，掌握其體表心電圖特征可為消融靶點(diǎn)確認(rèn)提供參考，對(duì)于提高消融成功率、縮短手術(shù)時(shí)間和輻射暴露時(shí)間意義重大。

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（收稿日期：2020-06-02） （本文編輯：田婧）