豐進(jìn)

【摘要】 目的：探討肱骨螺旋內(nèi)固定器對肱骨外科頸骨折患者肩關(guān)節(jié)功能與疼痛癥狀的影響。方法：選取2018年2月-2019年12月本院收治的92例肱骨外科頸骨折患者，患者均采用肱骨螺旋內(nèi)固定器治療。比較患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能（Neer評分系統(tǒng)）、疼痛癥狀（VAS評分）、肩關(guān)節(jié)活動（前屈上舉度、體側(cè)外旋以及內(nèi)旋范圍）、生活質(zhì)量（社會功能、軀體功能、角色功能和認(rèn)知功能）。結(jié)果：治療后，患者的Neer評分高于治療前，VAS疼痛評分低于治療前，肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及內(nèi)旋活動范圍角度均大于治療前，社會功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肱骨外科頸骨折患者采取肱骨螺旋內(nèi)固定器治療的效果顯著，不僅能改善患者肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動和生活質(zhì)量，還能緩解患者的疼痛癥狀，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肱骨外科頸骨折 肱骨螺旋內(nèi)固定器 肩關(guān)節(jié)功能 生活質(zhì)量

Influence of Spiral Internal Fixator of Humerus on Shoulder Function and Pain Symptoms in Patients with Surgical Neck Fracture of Humerus/FENG Jin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -113

[Abstract] Objective： To investigate the influence of spiral internal fixator of humerus on shoulder function and pain symptoms in patients with surgical neck fracture of humerus. Method： A total of 92 patients with surgical neck fracture of humerus admitted to our hospital from February 2018 to December 2019 were selected， all of them were treated with spiral internal fixator of the humerus. The shoulder joint function （neer scoring system）， pain symptoms （VAS score）， shoulder joint activity （flexion and lifting degree， lateral external rotation and internal rotation range）， quality of life （social function， somatic function， role function， and cognitive function） were compared before and after treatment. Result： After treatment， the function of shoulder joint was better than that before treatment， the VAS pain score was lower than that before treatment， the range of motion of shoulder flexion and lifting， lateral external rotation and internal rotation were all higher than those before treatment， the scores of social function，somatic function， role function and cognitive function were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of humeral screw internal fixator for surgical neck fracture of humerus is effective， it can improve the shoulder joint function， shoulder joint activity and quality of life， relieve the pain symptoms of the patients， it should be popularized.

[Key words] Surgical neck fracture of humerus Spiral internal fixator of humerus Shoulder joint function

Quality of life

First-authors address： Donghu Hospital of Poyang， Shangrao 333100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.028

肱骨外科頸骨折指的是解剖頸下2.5 cm到患者胸大肌止點(diǎn)以上處骨折，此處屬于力學(xué)薄弱區(qū)，是臨床常見的老年群體骨折[1]。肱骨外科頸骨折是臨床比較嚴(yán)重的骨折疾病，雖然能通過傳統(tǒng)外固定方式進(jìn)行治療，但是會影響患者正常的功能鍛煉，無法達(dá)到理想的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，甚至還會引起骨折移位、畸形愈合和肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生障礙等情況，再加上術(shù)后疼痛和制動會影響患者的心理健康和治療依從性，甚至部分患者對術(shù)后肩關(guān)節(jié)鍛煉產(chǎn)生逆反心理，所以時(shí)常出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的情況，嚴(yán)重降低預(yù)后效果[2]。本研究分析采用肱骨螺旋內(nèi)固定器治療對肱骨外科頸骨折患者肩關(guān)節(jié)功能與疼痛癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年12月本院收治的92例肱骨外科頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)檢查符合肱骨外科頸的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）患者均采用肱骨螺旋內(nèi)固定器治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者重要器官的功能不全;（2）患者精神異常，無法配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。患者或家屬均同意參與研究，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）醫(yī)護(hù)人員需術(shù)前通過對比分析和患者髓腔大小針對性選擇肱骨螺旋內(nèi)固定器的型號?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行局部麻醉并在X光透視下手術(shù)，需呈斜坡仰臥位進(jìn)行手術(shù)，墊高患者的患肩后置于手術(shù)床，再進(jìn)行X線透射。輔助患者將關(guān)節(jié)屈曲90°，并使肱二頭肌充分放松。腋部向頭端并沿畸形方向進(jìn)行適當(dāng)牽引，完全拉開對抗?fàn)恳c患者重疊的移位后，外展型骨折患者需將一個手掌放置在骨折斷端的內(nèi)側(cè)，再將另一手掌從骨折遠(yuǎn)端外側(cè)往內(nèi)進(jìn)行推動;內(nèi)收型骨折患者需一個手掌放置在骨折斷端外側(cè)部位，另一手掌放置在骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)慢慢外推，推至左右成角后再進(jìn)行骨折復(fù)位。手術(shù)者將一只手壓到骨折斷端前，另一手壓到骨折遠(yuǎn)端后前推，矯正向前成角畸形，然后詳細(xì)觀察腋部的復(fù)位情況。（2）切開固定：在上臂外與三角肌止點(diǎn)前下做一個直切口，切口長度為5 cm左右，需將肱骨完全暴露，在距離患者三角肌止點(diǎn)遠(yuǎn)端的2 cm處和遠(yuǎn)端的肱骨成角為30°～45°，利用直徑3 mm的骨鉆將外側(cè)皮質(zhì)鉆通，并采用直徑為5 mm的鉆頭將骨孔擴(kuò)大，然后在透視下將選擇好的螺旋內(nèi)固定器旋入，使螺旋內(nèi)固定器通過骨折線到患者的肱骨頭軟骨骨質(zhì)內(nèi)。再通過肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收來檢查固定效果是否達(dá)到理想狀態(tài)，并將多余的螺旋內(nèi)固定器剪除，為了螺旋內(nèi)固定器后期可以順利取出，入口處需保留1 cm左右。（3）患者患肢術(shù)后需常規(guī)用三角巾懸吊固定，時(shí)間為2周，等到患者的疼痛癥狀緩解后，就可進(jìn)行早期肩功能鍛煉?；颊咴阱憻捲缙诳梢酝ㄟ^握拳、屈伸關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)。術(shù)后3周患者就能進(jìn)行肩部被動旋轉(zhuǎn)，在術(shù)后6周通過影像學(xué)檢查肩功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)用VAS和Neer評分系統(tǒng)評價(jià)患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。VAS：總分10分，0分表示患者沒有感受到任何疼痛;3分以下表示患者雖然感受到輕微疼痛，但在可以忍受的范圍內(nèi);4～6分表示患者不但有疼痛感，還影響自身睡眠，雖然還在忍受的范圍內(nèi)，但必須依賴少量止痛藥物來治療;7分以上表示疼痛感比較強(qiáng)烈，不但影響患者的睡眠和飲食，還超出了忍受范圍，必須采用大量止痛藥物來緩解[3]。Neer評分量表滿分100分，包括解剖、功能、疼痛和活動范圍等，分為優(yōu)（≥90分）、良（80～89分）、中（71～79分）、差（≤70分）[4]。（2）治療前后前屈上舉度、體側(cè)外旋以及內(nèi)旋范圍等肩關(guān)節(jié)活動情況[5]。（3）應(yīng)用36條目健康量表（SF-36）比較治療前后患者的生活質(zhì)量（社會、軀體、角色和認(rèn)知），每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本資料 男35例，女57例;年齡42～76歲，平均（58.86±5.26）歲;受傷原因：18例車禍傷，58例跌倒傷，16例墜落傷;58例右側(cè)骨折，34例左側(cè)骨折;48例穩(wěn)定性骨折，44例不穩(wěn)定性骨折;64例外展型骨折，28例患者內(nèi)收型骨折。

2.2 患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評分比較 治療后患者的Neer評分高于治療前，VAS疼痛評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動情況比較 治療后患者肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及內(nèi)旋活動范圍角度均大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療后患者社會功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肱骨外科頸骨折是中老年人常發(fā)骨折疾病，女性患者比較多見，主要是因?yàn)橹欣夏耆嘶颊唠S著年紀(jì)的增大骨質(zhì)開始疏松，所以極易發(fā)生骨折，其中大部分患者多是穩(wěn)定性骨折（無移位或輕微移位）[7]。臨床Neer分型表示不穩(wěn)定骨折患者的骨折移位大于1 cm或者是成角大于45°，臨床治療的原則是盡量達(dá)到理想的復(fù)位效果，盡最大能力保留患者的肱骨頭血供，保證患者的骨折端穩(wěn)定，進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[8]。穩(wěn)定型肱骨外科頸骨折患者多采用閉合復(fù)位、石膏、外展支架固定等保守方式治療，均可達(dá)到良好的愈合效果，但是由于外固定治療需要4～6周，耽誤了早期訓(xùn)練和患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。臨床上不穩(wěn)定型外科頸骨折患者如果采用閉合復(fù)位外固定治療，極易達(dá)不到理想的骨折固定效果，甚至術(shù)后會可能出現(xiàn)再移位，長時(shí)間不能正?；顒?，所以患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉[10]。如果患者采用切開復(fù)位鋼板治療，或是采用張力帶內(nèi)固定治療，這兩種治療方式雖然可以解剖復(fù)位，而且固定效果比較理想，但是需要廣泛剝離患者的肩周軟組織，術(shù)后極易產(chǎn)生螺釘松動，甚至還會對肩部神經(jīng)造成損傷[11]。如果臨床采用Ender釘固定進(jìn)行治療，可以避免過度剝離肱骨外科頸骨折患者的肩周軟組織，保證肩周血運(yùn)循環(huán)，但是需要在患者肘后入路置釘，所以患者術(shù)后極易引起肘關(guān)節(jié)后伸活動受限，患者術(shù)后長期生活質(zhì)量不理想[12]。也有臨床研究表明，肱骨外科頸骨折采用肱骨髓內(nèi)釘固定治療，雖然具有一定治療效果，但此部位交鎖髓內(nèi)釘固定比較困難[13]。

肱骨螺旋內(nèi)固定器是一種鈦合金彈簧結(jié)構(gòu)，固定器直徑通常有3種，分別是9、10、11 mm，肱骨螺旋內(nèi)固定器需要在外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔，再將內(nèi)固定器置入骨折患者髓腔內(nèi)，內(nèi)固定器的頭端旋入骨松質(zhì)內(nèi)，達(dá)到有效固定的作用[14]。肱骨螺旋內(nèi)固定器論固定效果，遠(yuǎn)不如鋼板或是張力帶的固定效果強(qiáng)，肩關(guān)節(jié)不需要過度負(fù)重，且骨折部位主要處于骨折患者的干骺端，不需要太大固定強(qiáng)度，所以肱骨螺旋內(nèi)固定器的彈性固定完全可以滿足穩(wěn)定骨折的手術(shù)需求[15]。臨床采用螺旋內(nèi)固定器固定治療的應(yīng)用優(yōu)勢：（1）螺旋內(nèi)固定器治療造成的手術(shù)切口遠(yuǎn)離患者的骨折部位，在不過度剝離骨膜和損傷肩周軟組織的前提下，就能完成髓內(nèi)固定;（2）螺旋內(nèi)固定器治療符合微創(chuàng)原則，不會造成太大手術(shù)創(chuàng)傷，患者的手術(shù)時(shí)間比較短，也不會給患者造成太大的出血量，患者恢復(fù)得比較快，不需要長時(shí)間住院;（3）這種固定結(jié)構(gòu)將螺旋擰入，不會輕易退釘;（4）麻醉方式比較簡便，僅需局部麻醉就能完成手術(shù);（5）患者術(shù)后可以進(jìn)行早期功能鍛煉[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于治療前，且VAS評分低于治療前（P<0.05），治療后肩關(guān)節(jié)活動高于治療前（P<0.05），治療后的生活質(zhì)量高于治療前（P<0.05），提示肱骨外科頸骨折采用螺旋內(nèi)固定器固定治療能夠有助于恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能和正?；顒樱€有助于減輕患者的疼痛癥狀，患者術(shù)后生活質(zhì)量比較高。但是必須要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，穩(wěn)定型骨折患者，能夠減少患者的外固定時(shí)間，有助于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)和早期行功能鍛煉，臨床上不穩(wěn)定型骨折患者采用手法閉合復(fù)位經(jīng)常會引起復(fù)位失敗，這是因?yàn)榧∪馇恫逶陔殴峭饪祁i骨折患者骨折斷端，患者因承受巨大暴力受傷引起骨折遠(yuǎn)端往后移，所以這種患者通常不采用閉合復(fù)位[17]。肱骨螺旋內(nèi)固定器進(jìn)行固定的原理是固定器對患者頭頸內(nèi)松質(zhì)骨的把持力，所以患者的解剖頸越高，其固定的效果也就越不好[18]。

肱骨外科頸骨折治療過程中還需注意：患者越早手術(shù)越利于恢復(fù)，最遲的手術(shù)時(shí)間不得超過1周;旋入肱骨螺旋內(nèi)固定器的最小骨孔為最佳的鉆孔大小，臨床鉆孔大小為4～6 mm，臨床鉆孔需先用3 mm鉆頭慢慢擴(kuò)大骨孔后，置入固定器;進(jìn)釘?shù)慕嵌炔灰诉^大或過小，偏大置入困難，過小會增加鉆孔路徑，甚至固定器置入受到影響，所以不穩(wěn)定骨折患者一般45°進(jìn)釘，穩(wěn)定骨折患者一般30°進(jìn)釘;釘尾尖指向肱骨皮質(zhì)并留在骨外1 cm;三角巾懸吊2周內(nèi)禁止旋轉(zhuǎn)功能鍛煉[19-20]。

綜上所述，肱骨外科頸骨折患者采取肱骨螺旋內(nèi)固定器治療的效果顯著，不僅能改善患者肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動和生活質(zhì)量，還能緩解患者的疼痛癥狀，應(yīng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編輯：劉蓉艷）