林萍 葉春慧

【摘要】 目的：系統(tǒng)評價快速康復護理在全膝關節(jié)置換術中的應用效果。方法：檢索PubMed、EMbase、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫2016-2019年關于快速康復護理在全膝關節(jié)置換術中應用的臨床隨機對照實驗（RCT），并采用Review Manager 5.0軟件對納入的文獻進行系統(tǒng)評價。比較全膝關節(jié)置換術圍手術期經(jīng)快速康復護理與常規(guī)護理后患者美國特種醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）、疼痛數(shù)字評分（NRS）、視覺模擬評分（VAS）、術后并發(fā)癥及護理滿意度。結果：共納入11篇文獻。納入病例數(shù)共924例，其中快速康復護理干預（觀察組）464例，普通護理（對照組）460例。觀察組HSS評分高于對照組[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07），P<0.05];觀察組VAS評分低于對照組[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06），P<0.05];觀察組NRS評分低于對照組[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78），P<0.05];觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37），P<0.05];觀察組護理滿意率高于對照組[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41），P<0.05]。結論：現(xiàn)有的研究證據(jù)提示快速康復護理干預能有效改善全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護理滿意度。

【關鍵詞】 快速康復護理 全膝關節(jié)置換 系統(tǒng)評價

Systematic Evaluation of the Effect of Rapid Rehabilitation Nursing in Total Knee Arthroplasty/LIN Ping， YE Chunhui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-102

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the effect of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty. Method： PubMed， EMbase， VIP， CNKI， WanFang and other databases were searched for randomized controlled trials （RCT） on the application of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty from 2016 to 2019， and the Review Manager 5.0 software was used to evaluate the included literatures. The knee joint score （HSS）， pain digital score （NRS）， visual analogue score （VAS）， postoperative complications and nursing satisfaction of patients after rapid rehabilitation nursing and routine nursing were compared during perioperative period of total knee arthroplasty. Result： A total of 11 literatures were included. A total of 924 cases were included， including 464 cases of rapid rehabilitation nursing intervention （observation group） and 460 cases of general nursing （control group）. The HSS score of observation group was higher than that of control group [MD=7.31， 95%CI（5.56， 9.07）， P<0.05]. VAS score in the observation group was lower than that in the control group [MD=-1.36， 95%CI（-1.65， -1.06）， P<0.05]. NRS score of observation group was lower than control group [MD=-1.18， 95%CI（-1.59， -0.78）， P<0.05]. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group [OR=0.19， 95%CI（0.10， 0.37）， P<0.05]. The nursing satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group [OR=4.45， 95%CI（2.67， 7.41）， P<0.05]. Conclusion： The existing research evidence indicates that rapid rehabilitation nursing can effectively improve the knee joint function after total knee arthroplasty， reduce the pain of patients， reduce the incidence of postoperative complications and improve nursing satisfaction.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing Total knee arthroplasty Systematic review

First-authors address： Min Dong Affiliated Hospital， Fujian Medical University， Fuan 352000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.025

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是采用手術的方式將人工制造的膝關節(jié)代替失去正常功能的膝關節(jié)，廣泛應用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病，已經(jīng)成為全世界使用率增長較快的手術之一[1-2]。雖然TKA能減輕疼痛，改善膝關節(jié)病患者生活質(zhì)量，但術后

嚴重并發(fā)癥仍給患者帶來極大的精神和經(jīng)濟負擔[3]。目前有研究提出，基于快速康復理念的快速康復護理能有效降低TKA術后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，但仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，因此本研究擬采用系統(tǒng)評價方法，評價快速康復護理在全膝關節(jié)置換中的應用效果，旨在為臨床護理工作提供循證醫(yī)學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、維普、中國知網(wǎng)、萬方等中文及英文數(shù)據(jù)庫，檢索方式采用主題詞與自由詞相結合進行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索方法，檢索年限不限。中文檢索詞：快速康復護理、加速康復理念、全膝關節(jié)置換、人工關節(jié)置換、隨機對照試驗。英文檢索詞：Fast track surgery、Enhanced recovery after surgery、Rapid rehabilitation nursing、Total knee arthroplasty、Randomized controlled trial。

1.2 納入及排除標準 納入標準：研究類型為快速康復護理在TKA中應用的臨床隨機對照實驗（RCT）;研究對象為實施TKA并在圍手術期予快速康復護理干預的患者;觀察組在全膝關節(jié)置換圍手術期行快速康復護理干預，對照組在圍手術期予普通護理干預;結局指標包括美國特種醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）、疼痛數(shù)字評分（NRS）、視覺模擬評分（VAS）、術后并發(fā)癥及護理滿意度。排除標準：無法提取數(shù)據(jù)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)篩選和提取 將搜集到的研究匯總后由兩名研究者獨立閱讀，根據(jù)納入標準及排除標準篩選符合的文獻。篩選過程中遇到分歧由第三名研究者參與決定是否納入。提取納入的文獻數(shù)據(jù)制成文獻特征表，包括作者、基線資料、樣本量、干預方法、結局指標。

1.4 質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook提供的風險偏移評估工具對納入的研究進行質(zhì)量評判[4]，包括七個方面：（1）隨機方法的產(chǎn)生;（2）分配方法隱藏;（3）盲法;（4）研究結果盲法;（5）數(shù)據(jù)是否完整性;（6）選擇性報告研究結果;（7）其他偏倚。根據(jù)每個項目符合情況分別采用“Low risk”“Unclear risk”“High risk”進行判定，根據(jù)判定結果繪制偏倚風險圖。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用Review Manager 5.0軟件對納入文獻進行meta分析，匯總納入文獻，進行異質(zhì)性檢驗，當I2≥50%，P≤0.1時，納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型;反之研究具有同質(zhì)性，采用固定效應模型合并統(tǒng)計量。二分類變量采用相對危險度（risk radio，RR）統(tǒng)計，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean different，MD）統(tǒng)計，并給出95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據(jù)檢索詞共檢索出文獻584篇，閱讀題目和摘要后，初篩選出86篇文獻，閱讀全文，最終符合標準共11篇文獻。納入病例數(shù)共924例，快速康復護理干預共464例，普通護理共460例。篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 總共納入11篇文獻，發(fā)表時間在2016-2019年，納入研究均為中文文獻?；€數(shù)據(jù)：納入研究基線資料一致性好，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。診斷標準：均為TKA圍手術期進行快速康復護理干預的患者。干預措施：觀察組予快速康復護理干預，對照組予常規(guī)護理干預。結局指標：HSS、VAS、NRS、并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度。見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價 在隨機方法上，文獻[7，9-11，15]采用隨機數(shù)字表法，評判為“Low risk”，文獻[5-6，8，13-14]僅提及隨機，未具體描述隨機方法，判定為“Unclear risk”，文獻[12]按入院時間隨機，判為“High risk”。所有研究未明確是否設盲，考慮干預措施為護理，判定為“Unclear risk”。納入研究數(shù)據(jù)完整，判定為“Low risk”。納入研究均未提及分配隱藏方法;研究計劃書未知，選擇性報告無法判別，均判定為“Unclear risk”。其他偏移未發(fā)現(xiàn)，判定為“Low risk”。繪制Cochrane偏倚風險圖，見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 兩組HSS評分比較 共6篇文獻對兩組的膝關節(jié)功能評分進行了比較，納入病例數(shù)464例，其中采用快速康復護理234例，普通護理230例。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性高（I2=90%，P<0.000 01），采用隨機效應模型統(tǒng)計。觀察組HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07）;Z=8.16，P<0.000 01]。見圖3。

2.4.2 兩組VAS評分比較 共5篇文獻對兩組VAS評分進行了比較，納入病例361例，其中采用快速康復護理182例，普通護理179例。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性較高（I2=80%，P=0.000 6），選擇隨機效應模型統(tǒng)計。觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06）;Z=8.95，P<0.000 01]。見圖4。

2.4.3 兩組NRS評分比較 共5篇文獻對兩組NRS評分進行了比較，納入病例460例，其中采用快速康復護理230例，普通護理230例。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性較高（I2=88%，P<0.000 01），選擇隨機效應模型統(tǒng)計。觀察組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78）;Z=5.74，P<0.000 01]。見圖5。

2.4.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 共6篇文獻對兩組并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，納入病例425例，其中采用快速康復護理214例，普通護理211例。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，同質(zhì)性好（I2=0%，P=0.98），選擇固定效應模型統(tǒng)計。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37）;Z=4.87，P<0.000 01]。見圖6。

2.4.5 兩組護理滿意度比較 共6篇文獻對兩組護理滿意度進行了比較，納入病例581例，其中采用快速康復護理291例，普通護理290例。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，同質(zhì)性好（I2=0%，P=0.82），選擇固定效應模型統(tǒng)計。觀察組護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41）;Z=5.72，P<0.000 01]。見圖7。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚 本系統(tǒng)評價共納入11篇文獻，逐步剔除任一研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)本研究統(tǒng)計結果穩(wěn)固，結局無明顯變化，提示本系統(tǒng)評價穩(wěn)定性好。將膝關節(jié)置換術采用快速康復護理和普通護理的膝關節(jié)活動功能評分對比數(shù)據(jù)進行繪制倒漏斗圖，由倒漏斗圖可見納入研究呈散點對稱分布，提示本研究發(fā)表性偏移存在可能性低。見圖8。

3 討論

目前TKA技術日趨成熟，關于術后并發(fā)癥的文獻報道和臨床研究也越來越多見，包括感染、疼痛、假體位置不良、假體下沉等。而感染又是手術最嚴重的并發(fā)癥，意味著手術的失敗，其中初次TKA術后感染占0.5%～2%，髖關節(jié)翻修手術的感染率則更高，為5%～20%[16]。因此如何降低術后并發(fā)癥，提高手術成功率顯得尤為重要。而快速康復理念是采取一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)，通過多學科合作，對患者圍手術期進行合理干預，從而減少手術時的創(chuàng)傷應激、減少手術并發(fā)癥[17]?？焖倏祻屠砟钪笇碌目焖倏祻妥o理在TKA圍手術的應用可很大程度減輕患者術后并發(fā)癥[18]。基于該理念的快速康復護理通過術前營養(yǎng)評估、超前鎮(zhèn)痛，術中體位、溫度的調(diào)試，術后疼痛、腫脹、血栓的預防等措施最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生的可能。

本研究通過系統(tǒng)評價分析結果提示，快速康復護理干預能有效改善TKA術后膝關節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護理滿意度，但本研究也存在局限，總結如下：（1）納入高質(zhì)量的研究偏少，不少研究實驗設計仍存在不足，外文研究量不足。（2）納入的樣本量偏少，且缺乏多中心研究。（3）在納入標準上，對患者年齡把控不嚴，中年患者身體素質(zhì)較老年人好，對于結局指標可能影響。（4）納入的研究干預時間有差異，可能影響結果。（5）由于干預措施為快速康復護理，在盲法設計上存在難度，降低文獻質(zhì)量。

綜上，現(xiàn)有的研究證據(jù)提示，快速康復護理干預能有效改善TKA術后膝關節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護理滿意度，但仍需更多研究進一步證實。

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（收稿日期：2020-06-10）（本文編輯：田婧）